Съдържание
- Честота и статистика
- Ранен рецидив срещу късен рецидив
- Фактори, свързани с късна рецидив
- Прогнозиране на късна рецидив
- Защо късно повторение?
- Намаляване на риска от късни рецидиви
- Справяне със страха от повторение
- Когато ракът се повтори след 5 години
2:14
Лиза се бори с рака на гърдата в продължение на 8 години. Ето нейната история
За разлика от общоприетото схващане, че оцеляването в продължение на пет години след лечението на рака е еквивалентно на лечение, при чувствителни към хормони (естроген и / или прогестеронови рецептори положителни) тумори на гърдата има стабилен процент на рецидив за поне 20 години след първоначалната диагноза, дори при много малки възли с отрицателни тумори.
Като цяло шансът, че естроген-позитивният тумор ще се повтори (отдалечен рецидив) между пет години и 20 години след поставянето на диагнозата, варира от 10% до над 41% и хората с тези тумори остават в риск през останалата част от живота си.
Осъзнаването на риска от късен рецидив е важно по редица причини. Хората често са шокирани да научат, че ракът на гърдата им се е върнал след да речем 15 години, а близките, които не разбират този риск, често са по-малко склонни да подкрепят, докато се справяте със страха от рецидив.
Докато химиотерапията има малък ефект върху риска от късни рецидиви, хормоналната терапия действа и оценката на този риск може да помогне да се определи кой трябва да получи удължена хормонална терапия (след пет години). И накрая, късните рецидиви могат да се различават от ранните рецидиви (в рамките на пет години) по отношение на местата на метастази и оцеляването.
Фактори като първоначален размер на тумора, брой ангажирани възли и статус на рецепторите играят роля в риска от късен рецидив, но биологията на тумора изглежда има най-голям ефект и изследванията активно търсят начини за разглеждане на генната експресия и броя на копията, за да се предскаже риск.
Честота и статистика
Хормоночувствителните ракови заболявания на гърдата (тези, които са положителни за естроген и / или прогестеронови рецептори) представляват около 70% от раковите заболявания на гърдата. Тези тумори са по-склонни (повече от 50%) да се върнат след пет години, отколкото през първите пет години след поставяне на диагнозата, въпреки че някои тройно отрицателни тумори също представляват риск.
В миналото се знаеше по-малко за късните метастази, тъй като много проучвания проследяваха хората само за кратък период от време, например за период от пет години след поставяне на диагнозата. За да се разбере по-добре честотата на късните рецидиви, проучване от 2017 г., публикувано в New England Journal of Medicine разгледа честотата на рецидиви между пет години и 20 години след диагностицирането при хора до 75-годишна възраст, които не са имали данни за рак (без болест) след пет години хормонална терапия (тамоксифен или инхибитор на ароматазата). U
За тези, които са имали положителни за хормонални рецептори тумори, е ималостабилна скоростна рецидив всяка година от пет години до 20 години. Малък брой хора с тройно отрицателен рак на гърдата също са имали късни рецидиви.
Рискът от късни рецидиви е подценен
Проучване, проведено от Канадската мрежа за рак на гърдата, установи, че жените често подценяват риска от късни рецидиви. В проучването само 10% са били наясно с риска от рецидив след петгодишна терапия с тамоксифен, а 40% смятат, че са излекувани след достигане на петгодишната граница.
Много оцелели от рак на гърдата подценяват риска от късен рецидив.
Ранен рецидив срещу късен рецидив
Повтарянето на рак на гърдата по всяко време може да бъде опустошително. Докато 6% до 10% от туморите на гърдата се диагностицират, когато заболяването вече е метастатично (етап 4), 90% до 94% от метастатичните ракови заболявания на гърдата представляват отдалечен рецидив на предходен рак на гърдата в ранен стадий (рак, който първоначално е бил в стадий I, етап II или етап III).
Тъй като отдалечените метастази са отговорни за около 90% от смъртните случаи от рак на гърдата, намирането на начини за намаляване на риска от рецидив е от решаващо значение за подобряване на степента на оцеляване от заболяването. Като цяло се смята, че около 30% от рака на гърдата ще се повтори на отдалечени места.
Разбиране на рецидивите
Рецидивът на рака на гърдата може да бъде локален (в рамките на гърдата), регионален (включващ близките лимфни възли) или отдалечен (с разпространение в области като костите, белите дробове, черния дроб или мозъка). Тук се обсъждат отдалечени рецидиви.
Къде се разпространява ракът на гърдата?Рискови фактори за цялостна рецидив
Има няколко рискови фактора, които повишават риска от рецидив като цяло (съчетавайки както ранни, така и късни рецидиви). Те включват:
- Размер на тумора: По-големите тумори са по-склонни да се повторят от по-малките, както рано, така и късно.
- Положителни лимфни възли: Туморите, които са се разпространили в лимфните възли, са по-склонни да се повторят по всяко време, отколкото тези, които не са.
- Възраст при диагностициране: Рецидивите на рак на гърдата са по-чести при по-младите хора.
- Получени лечения и отговор на лечения: Както химиотерапията, така и хормоналната терапия (тамоксифен или инхибитори на ароматазата) намаляват риска от рецидив през първите пет години.
- Степен на тумор: По-агресивните тумори (степен 3) са по-склонни да се повторят, отколкото по-агресивните тумори (например степен 1), особено през първите пет години
Има и фактори, които изглежда не влияят на риска от рецидив. Честотата на рецидивите е еднаква за жените, които имат мастектомия или лумпектомия с лъчение, и също е еднаква за жените, които имат единична или двойна мастектомия.
Състояние и повторение на рецептора: ранно и късно
При обсъждането на рецепторния статус и честотата на рецидиви е важно да се отбележи, че няма два еднакви тумора, а ракът на гърдата - дори тези със същия рецепторен статус - са хетерогенна група тумори. Въпреки това, състоянието на рецептора играе съществена роля в случаите, когато могат да настъпят рецидиви.
При тумори, отрицателни за естрогенните рецептори (HER2 положителни или тройно отрицателни), рискът от рецидив достига максимум около две години след диагностицирането и е сравнително необичаен след пет години.
За разлика от това, положителните за естроген и / или прогестеронови рецептори тумори са по-склонни да се повторят повече от пет години след диагностицирането, отколкото през първите пет години при хора, лекувани с хормонална терапия. Въпреки това, някои хормонално положителни тумори са по-склонни да се повторят късно, отколкото други.
При позитивен за естроген рецептор рак на гърдата (хормоночувствителни тумори) повече от половината от рецидивите се появяват след пет години.
Лечения и рецидиви: ранни и късни
Лечението също играе роля както при ранни, така и при късни рецидиви. Докато химиотерапията може значително да намали риска от рецидив през първите пет години, тя има много по-малко влияние върху риска от късен рецидив.
Хормоналната терапия намалява риска от рецидив през първите пет години (намалява риска с над една трета с тамоксифен и още повече с инхибитори на ароматазата), но може също да намали риска от късни рецидиви. Именно това намаляване на риска доведе до препоръки за удължаване на хормоналната терапия за хора с висок риск след пет години.
Доказано е, че удължаването на хормоналната терапия от пет години на 10 години намалява риска от късен рецидив, но рискът от рецидив трябва да се прецени спрямо страничните ефекти на продължаващата терапия.
Проучване от 2019 г. установи, че хората с тумори на луминален А продължават да имат значителна полза от терапията с тамоксифен в продължение на 15 години след диагностицирането.
Добавянето на бисфосфонати (Zometa или Bonefos) към инхибитор на ароматазата при жени в постменопауза с ранен стадий на рак на гърдата може да подобри преживяемостта, но е твърде рано да се определи ефектът върху късните рецидиви. Бисфосфонатите намаляват риска от костни метастази, но най-честите места на отдалечен късен рецидив са мозъкът, черният дроб и белите дробове.
Бисфосфонати за ранен стадий на рак на гърдатаФактори, свързани с късна рецидив
Както беше отбелязано по-рано, рисковите фактори за късен рецидив могат да се различават от тези от рецидивите, които се случват през първите пет години.
Размер на тумора и състояние на лимфните възли
Рискът от рецидив е свързан с размера на оригиналния тумор, както и с броя на положителните лимфни възли, въпреки че тези фактори сами по себе си не могат да обяснят всички рецидиви. В проучването от 2017 г., отбелязано по-рано, при жени, които са били без рак след пет години хормонална терапия, рискът от рецидив е най-висок при тези, които са имали големи тумори, които са се разпространили в четири или повече лимфни възли (40% през следващите 15 години ), а най-ниската с малки, отрицателни възли тумори.
Рискът от рецидив на тези малки възли с отрицателни тумори обаче остава значителен при приблизително 1% годишно до поне 20 години след диагностицирането. Поради продължителността на живота на метастатичния рак на гърдата (в момента около три години), рискът от смърт донякъде изостава от рецидив.
| Честота на късно повторение и състояние на лимфните възли | |||
|---|---|---|---|
| Години след диагнозата | Рецидив (смърт): Отрицателен възел | Рецидив (смърт): 1-3 положителни възли | Рецидив (смърт): 4-9 възли |
| 5 години | 6% (3%) | 10% (5%) | 22% (12%) |
| 10 години | 11% (8%) | 19% (14%) | 36% (29%) |
| 15 години | 16% (12%) | 25% (21%) | 45% (40%) |
| 20 години | 22% (15%) | 31% (28%) | 52% (49%) |
В рамките на тези граници рискът от рецидив е по-голям при жени, които са имали по-големи тумори (Т2), отколкото по-малки тумори (Т1). Степента на тумор и Ki-67 са имали само умерена прогностична стойност, а прогестероновият рецепторен статус и HER2 статус нямат предсказваща стойност в това проучване.
Забележително е, че жените, които са имали един до три положителни лимфни възли, са имали два пъти по-голяма вероятност ракът им да се повтори на отдалечени места между пет години и 20 години след диагностицирането, отколкото през първите пет години, а тези, които имат възли с отрицателни тумори, са били приблизително четири пъти по-вероятно да има късен, отколкото ранен рецидив.
Постоянната честота на рецидиви означава, че рискът, че естроген-рецепторен положителен рак на гърдата ще се повтори между 15 години и 16 години след диагностицирането, е същият като рискът той да се повтори между пет години и шест години след поставяне на диагнозата.
Състояние на рецептора на прогестерон
Туморите, които са положителни за естрогенните рецептори, но са отрицателни за прогестерона, изглежда имат по-голям риск от рецидив през първите пет години, особено при тумори, които са силно пролиферативни.
Ефектът на статуса на прогестероновите рецептори върху късните рецидиви е по-малко ясен, като противоречиви резултати са в различни проучвания. Изследване, публикувано в Онкология разгледа рисковите фактори за рецидив след 10 години. В това проучване на 4774 пациенти 10-годишният процент на преживяемост без заболяване е бил 79,5%, а честотата на рецидивите след 10 години и след това е 5,8%. Установено е, че положителните лимфни възли по време на диагностицирането, както и положителните тумори на прогестероновите рецептори са в значителна корелация с много късен рецидив.
Позитивност на естрогенния рецептор
Вместо просто „присъства или липсва“, има различни степени на естрогенна чувствителност, като някои положителни за естроген рецептори тумори са много по-чувствителни към ефекта на естроген от други. В проучване от 2016 г. почти всички хора, които са имали късни рецидиви, са имали високи титри на естрогенните рецептори (по-големи или равни на 50%). Раковите заболявания с по-ниска степен на тумор също са по-склонни да се повторят след пет години.
Въздействие на късните рецидиви
Въздействието на късните отдалечени рецидиви не може да бъде достатъчно подчертано. След като ракът на гърдата е метастатичен, той вече не се лекува. Въпреки че има някои дългосрочно преживели с рак на гърдата в стадий 4 (метастатичен), средната продължителност на живота в момента е само около три години.
Етап 4 Очаквана продължителност на живота на рака на гърдата и дългосрочно оцелелиПрогнозиране на късна рецидив
Като се има предвид значението на късния отдалечен рецидив на рак на гърдата, изследователите са разгледали редица начини за прогнозиране на късни рецидиви.
Калкулаторът (CTS-5 Calculator) е инструмент, който използва размера на тумора, броя на лимфните възли, възрастта и степента на тумора за прогнозиране на отдалечен рецидив след петгодишна ендокринна терапия. Той разделя риска от рецидив през следващите пет години на 10 години на нисък риск (под 5%), междинен риск (5% до 10%) или висок риск (над 10%).
За съжаление, клиничните, патологичните (под микроскоп) и имунохистохимичните подтипове (статус на рецептора) могат да дадат приблизителна оценка, но са ограничени в способността си да предсказват късен рецидив за всеки конкретен индивид.
Поради тази причина изследователите оценяват биологичните фактори (молекулярно подтипиране), за да стеснят допълнително кой е изложен на риск. Молекулярните подтипове могат да бъдат разделени на:
- Вътрешни подтипове, въз основа на генната експресия (PAM50)
- Интегративни подтипове, въз основа на номер на копие и генна експресия (IntClust)
Като цяло панел от геномни тестове изглежда е много по-точен от всеки отделен индивидуален тест.
Вътрешни подтипове и късна рецидив
Редица различни методи са оценени за способността да се предскаже късен рецидив. Някои от тях включват:
По-висока експресия на естроген-реагиращи гени: Проучване от 2018 г. установи, че хората с ER + / HER2 отрицателен рак на гърдата, които имат по-висока експресия на естроген-реагиращи гени (използващи mRNA профили) и не са лекувани с продължителна хормонална терапия, имат висок риск от рецидив след пет години.
Мултигенни анализи: Няколко мултигенови анализа могат да помогнат да се предскаже късен рецидив, но използването на тази информация, за да се разбере кога да се удължи хормоналната терапия изисква повече изследвания. Оценка за 2018 г. на 18-генен 10-годишен подпис установи, че информацията относно прогнозата е подобна на други тестове, включително Oncotype DX Recurrence Score, Prosigna PAM50 риск от рецидив, индекс на рак на гърдата и IHC4.
Интегративни подтипове и късно повтаряне
Изследователите наскоро разработиха модел за идентифициране на 11 интегративни подтипа на рак на гърдата с различни рискове и време на рецидив, според констатациите от проучване от 2019 г., публикувано онлайн вПриродата.
Идентифицирани са четири интегративни подтипа, които са свързани с висок риск от късен рецидив (честота на рецидиви от 47% до 62%). Като цяло тези четири подтипа представляват приблизително 26% от раковите заболявания на гърдата, които са положителни за естрогенните рецептори и отрицателни за HER2.
Тези подтипове включват тумори, които имат обогатени промени в броя на копията в гени, за които се смята, че стимулират растежа на рака (мутации на драйвера или промени), включително:
- CCND1
- FGF3
- EMSY
- PAK1
- RSF1
- ZNF703
- FGFR1
- RPS6KB1
- MYC
(Забележително е, че няколко от тях могат да бъдат насочени, което означава, че в момента има налични целеви терапии, насочени към генната мутация или друга промяна).
Те също така успяха да идентифицират подгрупа от тройно отрицателни тумори, които е малко вероятно да се повторят след пет години, както и подгрупа, в която хората продължават да са изложени на риск от късен рецидив. Разработен е калкулатор на рецидив на рак на гърдата, включващ интегриращи подтипове, но в момента това е предназначено само за изследователски цели.
Циркулиращи туморни клетки на 5 години след диагностика
В допълнение, течната биопсия (проби от кръвен тест) за наличие на циркулиращи туморни клетки на пет години след диагностицирането също може да помогне да се предскаже късен рецидив.
В проучване от 2018 г., публикувано в Вестник на Американската медицинска асоциация (JAMA), жените, които са имали ракови клетки в кръвта си (циркулиращи туморни клетки) пет години след поставяне на диагнозата, са били около 13 пъти по-склонни да получат рецидив, отколкото тези, които не са. Констатацията е била значима само за жени, които са имали положителни тумори на естрогенните рецептори и нито една от жените, които са имали циркулиращи туморни клетки в кръвта си, но естроген-отрицателните рецептори са имали рецидив.
Използването на течни биопсии за прогнозиране на рецидив все още е в етап на изследване и понастоящем не се използва при вземане на решение дали хормоналната терапия трябва да продължи след пет години.
Въпреки това, тези открития, заедно с молекулярното подтипиране, предлагат надежди, че лекарите ще могат по-добре да предскажат кой трябва да получи продължителна хормонална терапия в бъдеще.
Защо късно повторение?
Причините, поради които раковите клетки могат да останат неподвижни за дълги периоди от време, избягват изследователите досега и е много трудно да се проучат. Дремащите ракови клетки са трудни за откриване и липсват животински модели. Предложени са няколко хипотези, за да се обясни как тези клетки остават в латентно състояние и как могат да бъдат реактивирани или „събудени“. Докато са в латентно състояние, тези клетки всъщност са най-голямата заплаха за хората, диагностицирани с ранен стадий на заболяването.
Смята се, че в повечето случаи клетките на рака на гърдата метастазират (в малък брой или микрометастази), преди да бъде открит рак, и приблизително 30% от хората с ранен стадий на рак на гърдата имат ракови клетки в костния мозък. Тъй като тези клетки не се делят активно, те не са чувствителни към лечения като химиотерапия, която пречи на клетъчното делене.
Туморната микросреда също вероятно играе роля, независимо от механизма. Раковите клетки не работят сами, а всъщност „набират“ нормални клетки наблизо, за да подпомогнат растежа и оцеляването им. Кръстосаният разговор между метастатичните ракови клетки и микросредата на тумора може да повлияе на имунното наблюдение (независимо дали имунната система вижда ракови клетки), ангиогенезата (растежа на нови кръвоносни съдове, което позволява на тумора да расте) и др.
През 2019 г. учените откриха набор от гени, които изглежда помагат за поддържане на латентност на някои ракови клетки (миелом), предлагайки надежда, че напредъкът в разбирането на биологията на латентността е близо.
Предвид важността на спящите ракови клетки, Обединеното кралство (Обединеното кралство) постави предизвикателство (Grand Challenge Award) пред учените да идентифицират и насочат спящите ракови клетки. Ако могат да бъдат разработени лечения, които поддържат раковите клетки в неактивно състояние или вместо това могат да се отърват от тях дори докато са в латентно състояние, може да се постигне голям напредък в оцеляването.
Намаляване на риска от късни рецидиви
За хората, които имат рак на гърдата с положителни естрогенни рецептори (и някои тройно отрицателни тумори), намаляването на риска от късен рецидив е от решаващо значение, за да се намалят смъртните случаи от заболяването.
Медицинско лечение
Докато химиотерапията намалява предимно ранните рецидиви, хормоналната терапия може да намали риска от късни рецидиви. За съжаление, както тамоксифенът, така и ароматазните инхибитори имат странични ефекти, които могат да намалят качеството на живот на човек и рисковете и ползите от продължаване на лечението след пет години трябва да бъдат преценени внимателно за всеки индивид. След пет години терапия с тамоксифен, удължаването на лечението с още пет години на тамоксифен или инхибитор на ароматазата намалява риска от късни рецидиви с 2% до 5%.
Има някои проучвания (но не всички), които предполагат, че редовната употреба на аспирин е свързана с по-нисък риск от рецидив, но аспиринът е свързан и със странични ефекти. В момента се провежда клинично изпитване, което се надяваме по-добре да определи ролята на аспирина в тази обстановка. Дотогава хората могат да говорят със своите онколози за ползите и рисковете, особено ако има други причини, поради които аспиринът може да бъде полезен, като например да се намали рискът от сърдечни заболявания.
Какво могат да направят сами жените
Има някои неща, които жените могат да направят сами, за да намалят риска от късни рецидиви.
- Редовно упражнение (30 минути дневно) е свързано с по-нисък риск от смърт от рак на гърдата, както и смърт от всички причини.
- За всички е важно да се тества нивото на витамин D, въпреки че ролята на витамин D все още е несигурна. Недостигът на витамин D е свързан със загуба на костна маса, което е проблем за повечето хора, които са се справили с рак на гърдата.
- Отслабване ако имате наднормено тегло или поддържането на здравословно тегло също е важно.
Упътвания за бъдещето
Изследванията са в ход не само за да се разбере по-добре кой може да има късен рецидив, но и за оценка на потенциалните методи за намаляване на тези рецидиви. В ход са проучвания за аспирин, омега-3-мастни киселини и адювантна терапия - проучването "CLEVER" с Afinitor (еверолимус) и Plaquenil (хидроксиклорохин) с надеждата да се насочат към спящи ракови клетки и др.
Изследователите също се чудят дали използването на CDK4 / 6 инхибитори, като Ibrance (палбоциклиб) или Kisqali (рибоцициб), в ранен стадий на рак на гърдата може да намали рецидивите, но понастоящем няма доказателства.
Задържане на спящите ракови клетки от „събуждане“
Въпреки важността, изследванията върху това, което предизвиква спящите ракови клетки да се събудят, са в зародиш.
Скрининг за рецидив
Въпреки че има някои тестове, които могат да открият (вж. Биомаркер) рецидив на рак на гърдата, преди да са налице симптоми, не е доказано, че ранното диагностициране на рецидив подобрява процента на оцеляване в момента.
Справяне със страха от повторение
Справянето със страха от рецидив може да бъде предизвикателство, особено когато рискът от рецидив продължава, както при позитивните за естроген рецептори рак на гърдата. В миналото много хора усещаха, че ако достигнат петгодишната граница, шансът да останат без дом е голям. По-дългосрочните изследвания за съжаление разсеяха тази вяра.
Известна степен на страх може да бъде нещо добро. Съзнанието, че ракът на гърдата може да се върне, често подтиква хората да внимават при последващи срещи и да следват промени в здравословния начин на живот, за да намалят риска. И все пак твърде много страх може да парализира.
Ако се борите с този страх, търсенето на професионална помощ може да бъде разумно. И всъщност дори има проучвания, свързващи психологическата подкрепа с оцеляването.
Митът и стигмата на "5-годишното" лечение
Много хора все още вярват, че ракът на гърдата, дори хормонално позитивното заболяване, се лекува по същество след пет години; това може да доведе до недоразумения в семействата. Любимите, които не разбират късните рецидиви, могат да омаловажат чувствата ви или да ви критикуват, когато си мислите, че „мозъчен тумор“ всеки път, когато ви боли глава.
Докато информацията за късните рецидиви стане по-широко известна и макар да е разочароваща, може да се наложи да научите близките за риска и защо трябва да се притеснявате, когато развиете нови или необясними симптоми.
9 начина да се справим със страха от рецидив на ракаКогато ракът се повтори след 5 години
Когато ракът се повтори на отдалечено място, това вече не е ранен стадий на рак на гърдата. Характеристиките на рака също могат да се променят. Туморите, които първоначално са положителни за естрогенните рецептори, сега могат да бъдат отрицателни и обратно (нещо, което се нарича „несъответствие“). Състоянието HER2 също може да се промени.
Поради тази причина и тъй като сега има редица промени, които могат да бъдат насочени (лекарства, които могат да лекуват специфични генетични промени), е важно хората да имат биопсия и генетично изследване на тумора си (като секвениране от следващо поколение).
Прогноза за късен срещу ранен рецидив на рака
Късният рецидив е свързан с по-добра прогноза от ранния рецидив при позитивен за естроген рецептор рак на гърдата. Проучване от 2018 г. в Клиничен рак на гърдата установи, че оцеляването след рецидив е значително по-дълго при хора с късен спрямо ранен рецидив (52 месеца срещу 40 месеца). В това проучване белите дробове бяха най-често срещаното място на късно отдалечен рецидив.
Дума от Verywell
Научаването, че късните рецидиви са често срещани при положителни за хормонални рецептори рак на гърдата, може да смущава. Постоянната честота на рецидиви след пет години противоречи на общоприетото мнение, че оцеляването в пет години се равнява на лечение или поне всяка година, в която оцелеете, означава по-малък риск от рецидив.
Докато най-често чуваме за тройно отрицателен или HER2 позитивен рак на гърдата да е „по-лош“, има предизвикателства, независимо от вида рак на гърдата, който имате. В някои отношения, положителните за хормонални рецептори тумори са по-лечими, но могат да бъдат по-малко лечими.
Всеки рак на гърдата е различен и дори раковите заболявания от същия стадий и рецепторен статус са хетерогенна група тумори. Поради тази причина е важно да говорите с вашия онколог за конкретния си рак. Някои хора очевидно се възползват от продължителната хормонална терапия (повече от пет години), но за други рисковете надвишават ползите.
Както при всички аспекти на раковите грижи, справянето с риска от късни рецидиви изисква да бъдете свой собствен защитник в грижите си. Участието активно в общността на рака на гърдата може не само да ви даде възможност да говорите с други, които се справят с продължителния риск от рецидив, но и да научите за последните изследвания за риска от рецидив и възможните варианти за намаляване на риска.