Съдържание
Анатомичното разположение на простатната жлеза, разположено в рамките на милиметри от пикочния мехур и ректума, означава, че уролозите просто не са в състояние да отрежат широк ръб около жлезата. Нарязването в пикочния мехур или ректума не е опция. За съжаление, ако ракът на пациента расте през капсулата, вместо да се реже около рака, хирургът ще бъде принуден да отрежепрезракът по време на опита за отстраняване на жлезата. Когато това се случи, това се нарича „положителен марж“.Оставянето на рака зад гърба със сигурност е мрачен провал. В крайна сметка, ако ракът не може да бъде напълно отстранен, защо да се прави операцията? Реалността е, че преди операцията винаги има несигурност относно степента на рака. По време на операцията микроскопското заболяване, което е извън простатата, е невидимо с просто око. Не забравяйте, че изкуството на хирургичното отстраняване на простатата е разработено в предишна ера, когато всички видове рак се възприемаха като животозастрашаващи и операцията беше единствената налична възможност. Тогава радиационната технология беше категорично по-ниска. Степента на излекуване е била много по-ниска с радиация и токсичните странични ефекти са били по-лоши.
Съвременните образи с 3T мултипараметрична ЯМР, извършена преди операцията, макар и да не са перфектни, имат потенциала да подобрят значително хирургичното планиране.За съжаление, само малка част от 70 000 мъже, подложени на операция всяка година, се възползват от сканиране за хирургично планиране преди извършване на операция. Надяваме се, че тази политика ще се промени.
Поради описаните по-горе анатомични обстоятелства ракът средно остава в тялото на пациента от 10 до 50% от времето. Положителният марж за първи път идва на вниманието на пациента няколко дни след операцията. След отстраняване простатата се анализира в лаборатория от специализиран лекар, наречен патолог. Простатата се подготвя за микроскопско изследване първо, като се пусне в бутилка с мастило, така че да се покрие целият външен слой на жлезата. След това жлезата се нарязва хоризонтално на тънки участъци, като се обръща специално внимание на областта на жлезата, където се намира ракът. Патологът обръща особено внимание на ръба на жлезата, като я разглежда под микроскоп. Ако туморът се наблюдава „избухващ” в мастилена област, това означава, че скалпелът на хирурга прерязва тумора по време на операцията, оставяйки тумора в тялото на пациента.
Наличието на положителен марж може да бъде повече или по-малко сериозно в зависимост от оценката на Gleason и степента на положителните маржове. Като цяло средният риск от бъдещ рецидив на рак при мъже с положителни граници е около 50%. Когато обаче резултатът на Gleason е по-висок или ако положителните граници са обширни, рискът от бъдещ рецидив може да достигне 100%.
По-нататъшно лечение, когато маржовете са положителни
Вземането на решение за по-нататъшно лечение след операция, когато границите са положителни може да бъде предизвикателство. Единият вариант е просто да наблюдавате ситуацията, като същевременно наблюдавате внимателно нивата на PSA. Този подход е по-привлекателен, когато оценката на Gleason е по-ниска и са налице по-малко обширни положителни маржове. Мъжете, които остават в ремисия, могат да избегнат изцяло свързаните с лечението странични ефекти от радиацията. Също така, в тази ера на бързо напредваща технология, мъжете, които се подлагат на отложено лечение за нарастващи PSA години по пътя, могат да се превърнат в ера на подобрена терапия, която е по-малко токсична и по-ефективна.
За мъжете, които решат да продължат да наблюдават, наблюдението на PSA трябва да се извършва с ултрачувствителна технология. Тогава, ако PSA се повиши, лечението може да започне на много ранен етап, когато PSA все още е под 0,1. Степента на излекуване със сигурност е най-добра, когато лечението започне с по-ниско ниво на PSA.
Когато хирургическите граници са положителни, няколко проучвания показват, че непосредственото облъчване на простатната ямка ще намали честотата на рецидивите и може леко да подобри десетгодишната преживяемост. Тъй като обаче само 50% от мъжете ще рецидивират, очакването на доказателства за повишаване на PSA преди започване на облъчване може да бъде разумна алтернатива. Като цяло процесът на мониторинг се състои от проверка на PSA на всеки 3 месеца. Радиацията се инициира, ако PSA се повиши над 0,1 или 0,2.
Радиацията е най-честото лечение за локален рецидив след операция. Докато лъчението често е ефективно, трябва да се има предвид възможността за микроскопични метастази извън простатната ямка в друга област на тялото. Радиацията само на ямката няма да бъде лечебна, ако болестта се е разпространила. За съжаление окончателното определяне относно наличието или отсъствието на микроскопични метастази никога не може да бъде сигурно. Никоя технология не открива последователно микроскопско заболяване със 100% точност.
Опитни професионалисти са научили чрез опит, че микроскопичните метастази са по-склонни да присъстват, когато оценката на Gleason е висока и когато положителните хирургически граници са по-обширни. В тези ситуации радиационното поле вероятно трябва да бъде разширено, за да покрие лимфните възли. Често се препоръчва и хормонална терапия с Lupron.
Множество положителни полета
Наблюдението на рак на простатата без незабавно лечение не е подходящо за мъже, които имат множество положителни граници. Множествените граници обикновено означават, че първоначалният рак е голям и висококачествен. Програма за наблюдение в тази ситуация е неподходяща, защото агресивните ракови заболявания почти винаги ще се повторят в даден момент. Забавянето на лечението просто позволява повече време на рака да расте и да се разпространява.
Мъжете с множество положителни граници след операцията трябва да се управляват с мултимодален подход на лечение, който включва лъчева, хормонална терапия и вероятно дори химиотерапия. По принцип е време да се положат агресивни, последни усилия за излекуване на болестта. Между експертите има значителни различия относно точния протокол, който трябва да се препоръча. Като цяло обаче, лечебните програми са склонни да имитират начина, по който се управлява високорисковото, новодиагностицирано заболяване (вж. По-долу). Изследователските програми също разглеждат добавянето на по-мощни хормонални агенти като Xtandi или Zytiga или добавянето на 4 до 6 цикъла на химиотерапия с Taxotere, за да се види дали степента на излекуване може да се подобри допълнително.
Добре е да изчакате няколко месеца след операцията, преди да започнете лечението. Това осигурява известно време за заздравяване и се надяваме, че ще позволи възстановяване на уринарния контрол преди започване на лечението. По-нататъшно забавяне, с надеждата, че еректилната функция ще се възобнови, процес, който може да отнеме до две години, обикновено не е разумно. Ако приемем, че не е имало непредвидени усложнения, хормоналната терапия с Lupron и Casodex започва и продължава 12-18 месеца. Получава се и консултация с опитен лъчетерапевт, който има опит в лечението на тазовите лимфни възли.
Обичайният съвет за мъже с множество положителни граници е да започнат лъчева терапия, насочена към простатната ямка и тазовите лимфни възли. Тазовите възли са първата скачаща точка за рака, ако той ще се разпространи. Радиацията започва около 60 дни след инициирането на Lupron и Casodex. (Хормоналната терапия е свързана с редица потенциални странични ефекти, някои от които могат да бъдат намалени с лекарства, диета и упражнения.)
След приключване на лъчевата и хормоналната терапия е необходимо постоянно наблюдение. Нивата на тестостерон и PSA се наблюдават на всеки три месеца в продължение на две години, след това на всеки шест месеца през следващите три години. Мониторингът на тестостерона може да спре, след като нормалните нива се възстановят. Всички мъже, които са претърпели радиация, дори тези, които са излекувани, ще се нуждаят от ежегодно наблюдение през целия живот поради риска от индуцирани от радиация вторични тумори на пикочния мехур или ректума. Докато тези видове тумори са рядкост, ранното откриване води до по-малко токсична, по-ефективна терапия.