Съдържание
- Разбиране на PPO
- Как управляваните планове за здравеопазване намаляват разходите
- Как работи PPO
- Разликата между PPO и други видове здравно осигуряване
Разбиране на PPO
PPO означава предпочитана организация на доставчика. PPO получиха това име, защото имат списъци с доставчици на здравни услуги, които предпочитат да използвате. Ако получавате здравеопазването си от тези предпочитани доставчици, плащате по-малко.
PPO са вид управляван здравен осигурителен план като техните далечни братовчеди, организации за здравно обслужване или HMO. Други видове управлявани планове за грижи, включително POS (точка на обслужване) и EPO (изключителна организация на доставчика).
Как управляваните планове за здравеопазване намаляват разходите
Всички здравни планове с управлявани грижи имат правила за това как да получите здравето си. Те включват неща като дали трябва да останете в мрежата, дали се нуждаете от препратка от доставчик на първична медицинска помощ и дали се нуждаете от предварителни разрешения за определени услуги. Ако не спазвате правилата на управляван план за грижи, той или няма да плати за тази грижа, или ще бъдете наказани, като трябва да поемете по-голяма част от цената на грижите от собствения си джоб.
Управляваните здравни планове имат тези правила, за да контролират разходите за здравеопазване. Правилата обикновено правят това по два основни начина:
- Те ограничават вашите здравни услуги само до неща, които са медицински необходими или които намаляват разходите ви за здраве в дългосрочен план, като превантивни грижи.
- Те ограничават къде можете да получите здравни услуги и договарят отстъпки с доставчици в тяхната мрежа.
Как работи PPO
PPO работят по следните начини:
Споделяне на разходите: Вие плащате част; PPO плаща част. PPO използва споделяне на разходите, за да поддържа разходите под контрол. Когато посетите лекар или използвате здравни услуги, вие сами плащате част от разходите за тези услуги под формата на франшизи, съзастраховане и доплащане. Споделянето на разходите е част от системата на PPO, за да сте сигурни, че наистина се нуждаете от здравните услуги, които получавате. Когато трябва да платите нещо за грижите си, дори и малко доплащане, е по-малко вероятно да използвате ненужни услуги несериозно. Въпреки това, благодарение на Закона за достъпни грижи, непридобитите планове не могат да изискват споделяне на разходите за някои превантивни услуги.
Споделянето на разходи помага да се компенсират разходите за вашата грижа. Колкото повече плащате за разходите за вашата грижа, толкова по-малко плаща вашият здравноосигурителен план и толкова по-ниски могат да поддържат месечни такси за премия.
Мрежи на доставчици: Ако използвате мрежа от доставчици на PPO, плащате по-малко. PPO ограничава от кого или откъде получавате здравни услуги чрез използване на мрежа от доставчици на здравни услуги, с които е договорил отстъпки. Мрежата на PPO включва не само лекари, но и всеки възможен вид здравни услуги като лаборатории, рентгенови кабинети, физиотерапевти, доставчици на медицинско оборудване, болници и амбулаторни хирургични центрове.
PPO предоставя стимул за получаване на грижи от неговата мрежа от доставчици, като ви таксува по-високи приспадащи се и по-високи доплащания и / или съзастраховане, когато получите грижите си извън мрежата. Например може да имате доплащане от $ 40 за посещение на лекар в мрежата, но 50% такса за съзастраховане за посещение на лекар извън мрежата. Ако лекарят извън мрежата таксува 250 долара за това посещение в офиса, ще платите 125 долара, а не сумата от 40 долара, която би ви била начислена, ако сте използвали лекар в мрежата. А максимумът от джоба обикновено е поне два пъти по-висок, ако получавате грижи извън мрежата. В някои случаи изобщо няма максимум извън джоба за грижи извън мрежата, което означава, че таксите на пациента могат да продължат да растат, без ограничение (ограниченията на ACA за разходите извън джоба важат само за -разходи за мрежа).
Освен това доставчиците извън мрежата могат да ви балансират, след като вашият PPO плати част от иска, дори ако вече сте платили споделянето на разходите, изисквано от вашия здравен план, тъй като доставчикът извън мрежата няма договор с вашия застраховател и не се изисква да приемате изплащанията на застрахователя като цялостно плащане.
И все пак, въпреки че плащате повече, когато използвате доставчици на здравни услуги извън мрежата, една от предимствата на PPO е, че когато използвате доставчици извън мрежата, PPO поне допринася нещо за разходите за тези услуги. Това е един от начините, по който PPO се различава от HMO. HMO няма да плати нищо, ако изведете грижите си извън мрежата, освен ако не е извънредна ситуация.
Предварително разрешение: В много случаи PPO ще изисква от вас да получите предварително разрешени услуги, които не са спешни. Предварителното упълномощаване е начин за PPO да се увери, че плаща само за здравни услуги, които са наистина необходими, така че застрахователите може да изискват да получите предварително разрешение преди да имате скъпи тестове, процедури или лечения. Ако PPO изисква предварително разрешение и не го получите, PPO може да отхвърли искането ви. Затова е важно да прочетете подробностите на вашата политика, за да разберете дали имате нужда от предварително разрешение, преди да получите определени медицински услуги.
PPO се различават по отношение на тестовете, процедурите, услугите и обработките, за които се изисква предварително разрешение, но трябва да подозирате, че ще ви трябва предварително разрешение за нещо скъпо или нещо, което може да бъде постигнато по-евтино по различен начин. Например може да можете да получите рецепти за по-стари генерични лекарства, напълнени без предварително разрешение, но трябва да получите разрешението на вашия PPO за скъпо марково лекарство за лечение на същото състояние.
Когато вие или вашият лекар поискате от PPO за предварително разрешение, PPO вероятно ще иска да знае защо имате нужда от този тест, услуга или лечение. По принцип се опитва да се увери, че наистина се нуждаете от тази грижа и че няма по-пестелив начин да постигнете същата цел. Например, когато вашият ортопедичен хирург поиска предварително разрешение за операцията на коляното, вашият PPO може да изиска първо да опитате физическа терапия. Ако опитате физическата терапия и тя не реши проблема, PPO може да продължи и да разреши предварително операцията на коляното ви.
Няма изискване за PCP: За разлика от HMOs, не е нужно да имате лекар за първична медицинска помощ (PCP) с PPO. Можете да отидете директно при специалист, без препоръка от PCP. В зависимост от ситуацията обаче може да се наложи предварително разрешение от вашата застрахователна компания, така че ще искате да се свържете с вашия PPO, преди да назначите медицинска среща, за всеки случай.
Разликата между PPO и други видове здравно осигуряване
Плановете за управлявани грижи като HMO, ексклузивни доставчици (EPO) и планове за обслужване (POS) се различават от PPO и помежду си по няколко начина. Някои плащат за грижи извън мрежата; някои не. Някои имат минимално споделяне на разходите; други имат големи франшизи и изискват значително съзастраховане и доплащане. Някои изискват първичен лекар (PCP) да действа като ваш вратар, като ви позволява да получите здравни услуги само с препоръка от вашия PCP; други не. Освен това PPO обикновено са по-скъпи, защото ви дават повече свобода на избор.