Съдържание
Медицинското поемане се отнася до процеса, при който застраховател на живот или здраве използва медицинската история на кандидата, за да реши дали може да им предложи полица и дали полицата ще включва предишни изключения на състоянието и / или премия, която е по-висока от стандартната ставка.Когато застрахователите имат право да вземат предвид съществуващи условия, медицинското поемане е процес, който те използват, за да намерят вече съществуващи условия и да ги вземат предвид в допустимостта, ценообразуването и покритието.
През годините се прилагат различни държавни и федерални разпоредби, за да се ограничи медицинското поемане на основни медицински здравни застраховки, въпреки че животозастраховането и застраховката за инвалидност, които хората закупуват сами (за разлика от получаването от работодателя), все още обикновено са медицински попълнени, освен ако това е за много малко покритие.
Когато разглеждаме здравното осигуряване, е важно да разберем, че има различни правила за различните видове покритие, включително индивидуални пазарни планове (видът, който хората купуват сами), планове за малки групи, спонсорирани от работодатели, планове за големи групи, спонсорирани от работодатели, и държавни планове като Medicaid и Medicare.
И медицинското поемане може да се прилага за цяла група - когато работодателите кандидатстват за осигуряване на своите служители - или за отделно лице.
Основно медицинско покритие
Медицинското поемане на нови участници вече не се използва за основно медицинско покритие на индивидуалния пазар или пазар на малки групи поради Закона за достъпни грижи (ACA).
Индивидуално покритие на пазара
Физическите лица могат да закупят планове само по време на открито записване или по време на специален период на записване, но застрахователят не може да вземе предвид медицинската история на кандидата (имайте предвид, че употребата на тютюн може да се разглежда като изключение: застрахователите в повечето държави все още могат да таксуват хората повече за покритие, ако те използват тютюн).
Това е значителна промяна, породена от ACA. Преди 2014 г. застрахователите в повечето държави могат да обмислят медицинската история на кандидата, за да определят дали отговарят на условията за покритие. Ако е така, застрахователят може да включи предишни изключвания на състоянието или увеличени проценти въз основа на медицинската история.
Защо не можете да си купите здравна застраховка по всяко време
Покритие за малки групи
Малки групи (до 50 служители в повечето щати и до 100 служители в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт) могат да закупят покритие по всяко време на годината, въпреки че служителите могат да се присъединят към плана на своя работодател само по време на открито записване или специален период за записване. Застрахователят не може да вземе предвид общата медицинска история на групата при определяне на премии или определяне на допустимост за покритие, както и медицинската история на отделен служител не може да бъде взета предвид при записването им.
Преди реформите на ACA, застрахователите в 38 държави и DC имаха право да базират премиите на малка група въз основа на цялостното здравословно състояние на групата.На отделни служители не можеше да се начисляват различни премии въз основа на здравословното състояние или да им се отказва правото на покритие. Но служителите, които не са имали непрекъснато кредитно покритие (т.е. без разлика от 63 дни или повече), могат да имат предварително съществуващи периоди за изключване на условията.
ACA премахна предварително съществуващите периоди за изключване на условията и практиката да основава общите премии на малка група върху здравната история на членовете на групата.
Покритие на голяма група
Правилата за големи групи са различни, дори сега, когато ACA е въведен. Повечето много големи групи - и много средни групи - избират да се самоосигуряват, вместо да купуват покритие от застраховател. Но когато купуват покритие от застрахователна компания, премиите за голяма група могат да се основават на общата история на исковете на групата, което означава, че по-малко здравата група може да начисли по-високи общи премии от по-здравата група. Но отделни служители в групата са покрити при гарантиран проблем и не се начисляват различни ставки в зависимост от тяхната индивидуална медицинска история.
Текущи употреби на медицинско поемане
Въпреки че медицинското поемане е нещо в миналото за новите регистрирани на индивидуалния пазар и за новите планове за малки групи, все още има няколко вида покрития, които все още използват медицинско поемане. Те включват планове, които се считат за „изключени ползи“ съгласно ACA (т.е. те не са регулирани от ACA, тъй като не се считат за основна медицинска здравна застраховка), както и някои планове, които се продават на Medicare бенефициенти. И както беше отбелязано по-рано, индивидуалните животозастрахователни полици и полици за инвалидност обикновено използват медицинско поемане.
Изключени предимства
Изключените предимства включват краткосрочни здравни застраховки и допълнителни застрахователни продукти като зъболекарски / зрителни планове, добавки за злополуки, планове за критични заболявания и планове за фиксирано обезщетение.
Повечето изключени ползи са предназначени да допълват основното медицинско покритие, вместо да го заменят. Някои хора решават да разчитат на плановете за фиксирано обезщетение като единственото им покритие, но това обикновено не е разумно, тъй като тези планове могат да оставят участниците със значителна експозиция извън джоба в случай на сериозно заболяване или нараняване. , както и планове за критични заболявания и добавки за злополуки, осигуряват парични обезщетения, ако и когато кандидатът има покрит иск, и обезщетенията могат да бъдат използвани за плащане на разходите по джоба съгласно основната медицинска политика на лицето или за компенсиране на други разходи .
Краткосрочните планове обикновено се използват като самостоятелно покритие, но само за ограничен период от време. Администрацията на Тръмп разшири правилата за краткосрочните планове, така че те могат да имат първоначални срокове до 364 дни и обща продължителност, включително подновявания, до 36 месеца. Но около половината щати имат по-ограничителни правила, които се прилагат вместо това на федералните правила.
Краткосрочните планове, за разлика от редовните големи медицински планове, не се регулират от ACA. Така че те не трябва да покриват основните ползи за здравето, могат да ограничат годишните и доживотни граници на покритие и могат да използват медицинско поемане, за да определят допустимостта за покритие.
Процесът на кандидатстване обикновено е сравнително кратък и опростен, но повечето краткосрочни планове включват и пълни изключения за всички съществуващи условия (с „предварително съществуващо състояние“, дефинирано от плана по отношение на това колко назад застрахователят ще гледа към медицинска история на човек - регистриран, който е опериран преди десетилетие, може да няма изключение в новия си краткосрочен план, но този, който е опериран една година преди да получи краткосрочния план, най-вероятно ще има изключение).
Medicare
Повечето покрития на Medicare не включват медицинско поемане, но има няколко важни изключения. Плановете Medigap в повечето държави са медицински попълнени, ако кандидатствате след изтичане на първоначалния период на записване. Има ограничени специални периоди за записване, които позволяват на хората да се запишат в плановете Medigap след първоначалния си прозорец за регистрация, но те са доста необичайни.
В повечето случаи, ако участник в Medigap реши да премине към друг план на Medigap, те ще трябва да преминат през медицинско поемане. Застрахователят ще определи дали кандидатът има право да се запише въз основа на медицинската си история и на каква цена.
Някои бенефициенти на Medicare, които са с доста лошо здравословно състояние, установяват, че те просто не могат да преминат към различен план Medigap поради процеса на медицинско поемане.
Плановете Medicare Advantage не използват медицинско поемане, но има изключение: Хората, които имат краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD; бъбречна недостатъчност), обикновено не могат да се запишат в план Medicare Advantage, освен ако това не е план за специални нужди, предназначен за хора с ESRD. Но това ще се промени през 2021 г. в резултат на Закона за лечението на 21-ви век. От 2021 г. хората с ESRD ще имат същия достъп до Medicare Advantage като всички други бенефициенти на Medicare.
Животозастраховане и застраховка за инвалидност
Животозастраховането почти винаги се поема от медицинска страна, освен ако не получавате основно групово застраховка живот от вашия работодател. Налични са някои политики за гарантирани издания, но те обикновено имат много ниски суми на обезщетения.
В по-голямата си част, ако кандидатствате за животозастрахователна полица или полица за инвалидност сами, очаквайте значително медицинско поемане.
Животният застраховател ще извади вашите медицински записи, но може също да изпрати медицинска сестра във вашия дом или офис, за да проведе основен медицински преглед, включително проба от кръв и / или урина.А животозастрахователите са склонни да бъдат особено усърдни с процеса на подписване, когато кандидатът иска значителна сума на обезщетението. Така че очаквайте медицинското поемане да бъде по-задълбочено, ако кандидатствате за политика за милиони долари, отколкото ако кандидатствате за политика за сто хиляди долара.
Същите основни понятия се отнасят за застраховката за инвалидност: Ако сами пазарувате за полица за инвалидност (за разлика от записването в покритието, което предлага вашият работодател), можете да очаквате да бъдете обект на доста обширно поемане.
Подписване след искове
Застрахователите могат да направят медицинското си поемане, когато кандидатствате за покритие или след като имате иск, освен ако не сте в държава, която забранява поемането след искове.
Преди 2014 г. индивидуалните пазарни застрахователи рутинно използваха и двете. Някои застрахователи биха били много задълбочени с първоначалния процес на поемане, като са получили медицинските картони на кандидата и ще ги разгледат, преди да издадат полицата.
Но други застрахователи биха използвали системата за чест, когато лицето кандидатства, приемайки информацията, предоставена от заявителя в заявлението, без да изисква медицинска документация, за да я подкрепи. Тези планове обаче имаха тенденция да имат много по-строги поемания след искове. Това означаваше, че ако лицето има значителни медицински претенции през първите няколко години от изготвянето на плана, застрахователят ще извади медицински досиета от преди лицето, записано в плана, и ще ги прегледа с фин зъбен гребен. Ако открият медицински проблеми, които биха могли да обвържат с настоящия иск, те могат да отхвърлят иска или дори да отменят полицата.
Това вече не се случва за големи медицински планове, тъй като ACA изобщо не позволява медицинско поемане. Но за изключени обезщетения, животозастраховане, застраховка за инвалидност, покритие на големи групи и планове Medigap, все още се използва медицинско поемане (за планове за големи групи подписването е за плана като цяло; отделните записали се не подлежат на медицинско поемане).
В някои случаи, като покритие на голяма група, ценообразуването се определя въз основа на историята на исковете, когато се прилага групата, и поемането след позоваване на искове не се използва - въпреки че тарифите на вашата група през следващите години ще бъдат повлияни от текущото използване на здравеопазването на вашата група , ако приемем, че вашият план е оценен с опит.
Но застрахователите, които предлагат изключени ползи, могат да изберат първоначално поемане или поемане на искове или комбинация от двете, стига да отговарят на държавните разпоредби. Повечето краткосрочни планове са склонни да разчитат на поемане на искове, тъй като процесът на кандидатстване обикновено е доста прост, с покритие в сила още в деня след кандидатстването. Така че, важно е да запомните поемането на искове и да не се приспивате във фалшиво чувство за сигурност: Това, че застрахователят ви е предложил краткосрочен план, не означава, че няма нужда да се притеснявате за съществуващи условия. U
В повечето случаи краткосрочните планове имат изключения за всички съществуващи състояния и можете да очаквате те да проверят повторно вашата медицинска история, ако в крайна сметка предявите иск, докато имате полицата.
Съвети за дешифриране на вашето обяснение на предимстватаДума от Verywell
Медицинското поемане е инструмент, който застрахователите използват, за да поддържат исковете и премиите възможно най-ниски, като избягват да плащат за съществуващи условия.
Медицинското поемане е много по-рядко разпространено, отколкото преди, благодарение на Закона за достъпни грижи и неговата защита за хора с предварително съществуващи заболявания. Но някои покрития, включително краткосрочни здравни застраховки, индивидуални застраховки за живот и инвалидност и планове Medigap, закупени след първоначалния период на записване на кандидата, все още подлежат на медицинско поемане.
Преди да се запишете, уверете се, че разбирате как може да се използва медицинско поемане, за да се определи вашата допустимост и / или премии. И имайте предвид, че дори ако вашият план е издаден със стандартна цена и без конкретни изключения, застрахователят все пак може да бъде в състояние да използва медицинско поемане след факта, ако и когато имате иск, за да определи дали някакъв вид предварително е включено съществуващо състояние.