Съдържание
Това е често срещан проблем за хората, които живеят с възпалителни заболявания на червата (IBD) - гастроентеролог предписва лекарство, но застрахователната компания отказва да го покрие. Това често се нарича отказ на услуга. Отказът за услуга може да бъде обжалван, но изисква пациентът и / или техният лекар да предприемат действия, за да направят това.Тази статия ще обясни защо може да възникне отказ и какво могат да направят лекарите и пациентите, за да обжалват решението.Защо се случва
В някои случаи застрахователната компания може да откаже да покрие разходите за конкретно лекарство, предписано на пациент с цел лечение на болестта на Crohn или улцерозен колит.
Биологичните препарати са най-новият клас лекарства, одобрени за лечение на IBD. Биопрепаратите са лекарства, които се произвеждат от живи организми и са склонни да бъдат по-скъпи от другите класове лекарства. Някои лекарства, които са одобрени за лечение на IBD, все още могат да бъдат обхванати от патент, което означава, че има само една версия (създателят) на лекарството. Тъй като патентите за някои биологични лекарства изтичат, стават достъпни и други версии, наречени биоподобни. Въпреки това, биоподобните продукти са все още нови за пазара и може да има или да не бъдат спестени разходи, свързани с тях.
Застрахователните компании (често наричани платци) могат да откажат да покрият разходите за лекарство, дори когато то е предписано от лекар. Застрахователната компания може да се върне при лекаря с препоръка да започне или друго лекарство, или биологично лекарство. Въпреки това, лекарствата за IBD не винаги са взаимозаменяеми. Те имат различни механизми на действие и се дават по различни начини. Тъй като сега има няколко вида биологични препарати, пациентите и лекарите имат достъп до тях по отношение на тези лекарства. Често пациентът и лекарят работят заедно, за да намерят точния биологичен препарат, който отговаря на нуждите на пациента не само за заболяването му, но и за начина му на живот и способността им да получават действително лекарството (например чрез инфузия или инжекция).
Ако на един вид лекарство бъде отказано покритие от застрахователната компания, на негово място може да се препоръча друг вид лекарство. Често това, което се препоръчва, е терапия, която е по-евтина. Практиката на застрахователните компании, препоръчващи по-евтина опция, преди да опитате по-скъпа, се нарича „първо се провали“ или „стъпкова терапия“.
Стъпка терапия
Стъпковата терапия е практика, при която застрахователна компания препоръчва да се изпробва определено лекарство, преди да може да се използва различно (и обикновено по-скъпо) лекарство. В пространството на IBD това може да означава да се опитвате да управлявате симптомите с лекарство с малка молекула, преди да може да се използва биологично лекарство. Пациентът първо трябва да „опита“ малката молекула и след това да не се чувства по-добре, преди другото лекарство да бъде одобрено и покрито от застрахователната компания.
Групите за застъпничество на пациентите не подкрепят стъпковата терапия в пространството на IBD, тъй като тя не се счита за лесна за пациента практика. В някои случаи пациентите могат да се влошат на препоръчаното от застрахователната компания лекарство, преди да бъде покрит първият им избор. Това може да означава не само повишаване на симптомите, но и потенциални усложнения и следователно разходи. Проучване от 2017 г., публикувано в списанието Възпалителни заболявания на червата показа, че почти всички застрахователни компании не спазват указанията за управление на IBD, определени от Американската гастроентерологична асоциация, когато създават своите политики за одобрение на лекарства.
Когато лекарят не е съгласен със стъпковата терапия за своя пациент, той може да се обърне към застрахователната компания. Няколко държави са приели законодателство, което помага на пациентите и лекарите в процеса на обжалване. В повечето случаи това означава, че от застрахователните компании се изисква да разглеждат жалби в по-кратък период от време: обикновено 48 или 72 часа. Това законодателство не изисква платците да се съобразяват с каквито и да било медицински указания или да определят правила за отмяна на отказ за услуга.
Какво могат да направят лекарите
Лекарите съобщават, че отделят значителна част от времето си за документи.За гастроентеролозите, които посещават пациенти с IBD, процесът на обжалване на лекарства може да бъде включен във времето, прекарано в документи.
За да се обжалва пред застрахователна компания, от лекар може да се изисква не само да подаде писмено искане, но също така може да се наложи да се обади по телефона. Това често се нарича „peer-to-peer“ преглед. Това означава, че гастроентерологът обсъжда необходимостта от лекарството, предписано с лекар в застрахователната компания, обикновено медицински директор. Медицинският директор може да има опит във всяка специалност, не непременно от гастроентерология.
Обсъждането на нуждата на пациента от определена терапия с медицинския директор, както и подаването на всички необходими документи, може да помогне за отмяна на отказа за услуга. За съжаление това може да отнеме много време и лекарите често носят тежестта на загубената производителност в този процес.
Какво могат да направят пациентите
Пациентите могат също да обжалват решенията, взети от застрахователните компании. В повечето случаи, ако медицинският екип работи по обжалването, ще бъде най-разумно и ще доведе до най-бързия отговор. Пациентите обаче могат да подадат писмена жалба. Това може да означава попълване на документацията, която се определя от застрахователната компания.
Отказът от услуга често се описва в писмено писмо, което се изпраща на пациента. В това писмо ще бъде описан и процесът на обжалване и какви документи трябва да бъдат подадени. Пациентите могат също да се обадят на номера на гърба на застрахователната си карта и да попитат за процеса за обжалване.
Тук е важно воденето на бележки от всяко посещение на лекар и обаждане до застрахователната компания. Тези бележки ще бъдат изключително полезни при комуникация с платци за това защо дадено лекарство трябва да бъде одобрено. Някои от нещата, които ще бъдат полезни, включват имената и датите, когато са изпробвани предишни лекарства и защо гастроентеролог е предписал новото лекарство.
В някои случаи застрахователната компания разполага с 30 дни (въпреки че това време може да е по-кратко в някои щати) да одобри или отхвърли обжалването.
Ако тази жалба, която се нарича „вътрешна жалба“ не успее, може да се подаде и външна жалба. Външен преглед означава да се свържете с държавната комисия по застраховане или с Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на федералното правителство и да поискате преглед. Пациентите могат да поискат външен преглед или такъв също може да бъде подаден от лекар или друг член на здравния екип. В някои случаи може да има такса (не повече от $ 25) за външен преглед.
Дума от Verywell
Отказът от платеца често е разочароващо преживяване както за лекарите, така и за пациентите. Съществуват процедури за обжалване, но те често изискват време, енергия и понякога пари, за да ги завършите. Това изисква постоянство от страна на здравния екип, за да се стигне до приключване на процедурата по обжалване и да се надяваме, да се получат необходимите одобрения. Когато решавате да обжалвате отказ за услуга, трябва да се имат предвид много неща, включително ако има вероятност IBD да се влоши във времето, необходимо за „неуспех“ на друго лекарство или за завършване на процеса на обжалване. Воденето на добри бележки за всяка стъпка от процеса може да помогне на пациентите при разговор със застрахователната компания.В допълнение, гарантирането на комуникационните линии със здравния екип и застрахователната компания също са важни през целия процес на обжалване. Не е необичайно да се налага да подавате документи или да прекарвате време по телефона, за да отмени отказа за услуга. Въпреки това може да се изплати в дългосрочен план, за да ги започне възможно най-скоро на правилната терапия.