Съдържание
- Ракът не е една болест, въпреки че съществуват общи черти
- Препятствия при лечението на рак
- По-нови лечения и аванси
- Упътвания за бъдещето
Ракът не е една болест, въпреки че съществуват общи черти
Много важен първи момент, когато говорим за „лечение на рак“, е, че ракът не е едно заболяване. Съществуват стотици различни видове рак и всъщност няма два еднакви вида рак. Два вида рак от един и същи тип тъкан, подтип и стадий могат да имат значителни молекулярни разлики; различия, които могат да играят значителна роля в наличните възможности за лечение и резултата.
Това не е изненадващо, тъй като терапията на рака може да се разглежда като аналог на лечението на инфекциозни заболявания. Нямаме нито едно "лекарство" за стрептокок в гърлото, лаймска болест, и туберкулоза. И това не надхвърля бактериалните инфекции, включително вируси, гъбички и паразити. Дори когато са налични ефективни възможности за специфични инфекции, всеки човек реагира по различен начин на наличните лечения, а фармакогеномиката (знаейки как генетичният състав на човека влияе върху това как реагира на лекарствата) е едва в зародиш. По същия начин, както някои микроби намират начини да се „скрият“ в тялото, за да могат да се върнат на по-късна дата, раковите клетки често намират начини да избягат както от лечението на рака, така и от имунната ни система.
За разлика от микроорганизмите, раковите клетки започват като нормални клетки в телата ни, което ги прави много по-трудни за лечение. Лечението, което елиминира раковите клетки, може да елиминира подобни "нормални клетки" в тялото и това е в основата на много от досадни странични ефекти на химиотерапията.
Въпреки че ракът не е едно заболяване или дори стотици заболявания, има някои общи черти, които сега се разглеждат с надежда за лечение на различни видове рак.
Общи черти
Фактът, че ракът не е едно заболяване е очевиден в конвенционалните подходи за лечение. Лечението на рак на белия дроб се различава при лечението на рак на гърдата и т.н.
И все пак неотдавнашният напредък използва приликите между различните видове рак, за да ги лекува. Това не е изненадващо, тъй като приблизително 90% от смъртните случаи, свързани с рака, се дължат на метастази, а начините, по които заблудените клетки се разпространяват в региони, където не принадлежат, имат някои общи черти сред типовете тумори. Например, раковите клетки често губят протеини, наричани „адхезионни молекули“, които ги карат да се придържат към близките клетки. Това прави клетките по-склонни да се „разхлабят“ и да преминат през кръвта или лимфната течност към други части на тялото.
В допълнение, има няколко промени, които се случват за трансформиране на нормална клетка в ракова клетка и пътищата, свързани с тези промени, често се припокриват.
Раковите клетки срещу нормалните клетки: Как се различават?
Сега има две одобрени лекарства, които се възползват от тези общи черти и изглежда действат при различни видове рак. Инхибиторът на контролно-пропускателния пункт (вид имунотерапевтично лекарство) Opdivo (ниволумаб), лекарство, за което може да се мисли, че сваля маската от раковите клетки, така че те да бъдат разпознати от имунната система, сега е одобрен за някои хора с метастатични не малки клетъчен и дребноклетъчен рак на белия дроб, меланом, рак на черния дроб, ходжкинов лимфом, рак на главата и шията и рак на бъбреците.
Различно лекарство, което се счита за форма на целенасочена терапия, е одобрено за различни видове рак, които са положителни за генна промяна, наречена генно сливане на неутрофична рецепторна киназа (NTRK). Лекарството Vitrakvi (ларотректиниб) може да се използва за хора с тумори, положителни за сливането на гени, вариращи от тумори на слюнчените жлези, саркоми, рак на щитовидната жлеза, рак на дебелото черво, рак на белия дроб и др.
Препятствия при лечението на рак
Преди да обсъдим редица пречки, които пречат на излекуването и често дори контролират рака, е важно да отбележим, че в момента има някои видове рак, които могат да бъдат излекувани.
Ракове, които в момента са лечими
Ракът от стадий 0, като дуктален карцином in situ (DCIS), на теория трябва да бъде 100% лечим, тъй като те не се считат за инвазивни (те не са се разпространили извън нещо, наречено базална мембрана). Въпреки това, дори много малки тумори от етап I имат потенциал да се повторят след лечението, дори ако са малки и не се считат за лечими.
Когато говорят за това дали раковите заболявания са лечими, много хора гледат на 5-годишна преживяемост. Погледнато по този начин, раковите заболявания, считани за по-лечими, включват такива като рак на гърдата, меланом, рак на щитовидната жлеза, ходжкинов лимфом и други.
Но „лечимо“ е различно от „лечимо“. Например, ракът на гърдата, който е положителен за естрогенните рецептори (етап I до етап III), е такъв Повече ▼ вероятно да се повтори пет до 10 години след диагнозата, отколкото през първите пет години, а понякога се повтаря дори десетилетия по-късно.
Въпреки че тези видове рак могат да се считат за по-„лечими“, тъй като има повече възможности, те в известен смисъл са по-малко „лечими“ от тези, които не са положителни за хормонални рецептори. Вместо "излекувани", онколозите могат да използват термини като "няма данни за заболяване" (NED) или пълна ремисия. В някои случаи терминът "траен отговор" може да се използва, когато изглежда, че е възможен дългосрочен контрол на метастатичен рак.
Защо някои видове рак се връщат дори след десетилетия?При някои видове рак, като детска левкемия и лимфом на Ходжкин, шансът ракът да се върне в зряла възраст след успешно лечение е много нисък и много онколози ще наричат някой „излекуван“, например, ако е имал остра лимфобластна левкемия като дете . И така, какви са проблемите, които ни пречат да излекуваме други видове рак?
Раковете се променят
Има тенденция да се мисли за рак като неизменен клон на анормални клетки, но това изобщо не е така. Раковите клетки непрекъснато се променят и придобиват нови мутации. Тези нови мутации могат да доведат до нови характеристики на рака, като способността да се разпространява по-свободно. Настъпват и негенетични „епигенетични“ промени.
Съпротива
Промените в раковите клетки се крият зад голяма част от резистентността към лечение, което се наблюдава при рак. Докато туморът може първоначално да реагира на лечение като химиотерапия или целенасочена терапия, ракът често намира начини да заобиколи тези лечения и да продължи да расте.
Понастоящем много налични целеви терапии са в състояние да контролират растежа на тумора за известно време, преди да се развие резистентност. В някои случаи се предлагат лекарства от следващо поколение, които позволяват на хората да изпреварят тази резистентност, но туморите често отново се променят. Понастоящем значително количество изследвания са фокусирани върху търсенето нагоре и надолу по пътя на растежа на определен тумор, за да се идентифицират други целеви места за спиране на растежа.
В някои случаи тези промени могат да доведат не само до резистентност, но и до трансформация на тумор в конкурентно различен подтип на рак. Например, някои EGFR позитивни недребноклетъчни ракови заболявания на белия дроб могат да се трансформират в дребноклетъчен рак на белия дроб, много по-труден за лечение вид рак.
Раковете привличат помощ от нормални клетки / тъканна микросреда
Не само раковите клетки имат способността да се скриват и адаптират, те често привличат помощ от нормални клетки в тяхната обстановка. Тези близки клетки като фибробласти, макрофаги и много други могат да бъдат принудени да отделят съединения, които помагат на тумора да расте. (Това набиране на нормални клетки за извършване на мръсните дела на рака е нещо, което не може да бъде изучено в чиния в лабораторията и добавя към предизвикателствата при разбирането и лечението на рака).
Някои от начините, по които раковите заболявания набират нормални клетки, включват принуждаване на нормални клетки да отделят вещества, които причиняват растеж на кръвоносните съдове (ангиогенеза), за да хранят тумора или да потискат имунната система.
Хетерогенност на туморите
Друга характеристика на раковите заболявания е хетерогенността. Не само, че раковите клетки непрекъснато променят начина си на поведение и адаптиране, тези промени могат да бъдат различни в различните части на тумора. Поради тези промени една част от тумора може да бъде чувствителна към лечение, докато друга част от тумора (или метастази) може да бъде устойчива.
Баланс: Ефикасност срещу токсичност
Друга причина ракът да бъде толкова труден за лечение е балансът между ефективността на терапиите и страничните ефекти (токсичност). Добавянето на лекарства за имунотерапия към арсенала от лечения на рак е довело до драматични реакции на някои хора, но също така илюстрира точния баланс в нашите тела и как лечението може да промени това.
С имунната система има деликатен баланс между това да бъдете прекалено активни (и когато това е така, да атакувате собствените тъкани на организма, водещи до автоимунно заболяване) и да сте недостатъчно активни, така че туморите да растат без контрол. Поради тази причина най-честите нежелани реакции на често използваните лекарства за имунотерапия включват почти всичко, което завършва с "itis", отнасящо се до възпаление. (От друга страна, имуномодулиращите лекарства като някои, използвани за ревматоиден артрит, могат да увеличат риска от развитие на рак.)
Проучване на ограничения
Повечето лекарства за рак първо се изследват върху ракови клетки, отглеждани в чиния в лабораторията и при проучвания върху животни. За съжаление, това, което работи в ястие в лабораторията (in vitro), не се превръща често в ефективност в човешкото тяло (in vivo). Например, според преглед от 2018 г. се смята, че приблизително 90% от лекарствата, които изглеждат ефективни в лабораторни изследвания, не работят, когато се изследват върху хора в клинични изпитвания.
Проучванията при животни също имат значителни ограничения и хората се различават от мишките по редица начини. Ефективността на лекарството при мишки не гарантира ефективност при хората. По същия начин нежеланите реакции, открити при мишки, могат да се различават значително от тези, наблюдавани при хора. Разходите също са огромен проблем.
По-нови лечения и аванси
През последното десетилетие се наблюдава няколко напредъка в диагностиката и лечението и споменаването на някои от тях е полезно, когато се чувства, че напредъкът е твърде бавен.
Целеви терапии (контрол, нелечение)
Целевите терапии, макар и да не са лек (въпреки че има няколко извънредни стойности, които изглеждат излекувани), понякога могат да контролират рака за значителен период от време. Историята на Gleevec (иматиниб) е класически пример за това как откриването на генетична промяна в рака е позволило на изследователите да разработят лечение, което често може да контролира рака в дългосрочен план.
При повечето видове рак се развива резистентност, въпреки че лекарства от второ и трето поколение за някои мутации (като EGFR мутации при рак на белия дроб) позволяват на някои хора - поне за известно време - да контролират рака си като хронично заболяване, подобно на високо кръвно налягане или диабет.
Способността за идентифициране на геномни промени (генни мутации, пренареждане и т.н.) също се разширява бързо. Докато единичните тестове само преди няколко години могат да открият конкретна промяна, тестовете като секвениране от следващо поколение сега позволяват на лекарите да изследват много потенциални промени, които могат да бъдат лечими.
Имунотерапия
От известно време знаем, че в редки случаи човек може да преживее спонтанна ремисия на рак, дори рак в напреднал стадий. Сега се смята, че в някои случаи имунната система може да се пребори с рак. Нашата имунна система знае как да се бори с рака и има клетки, които са мощни борци с рака като Т-клетките. За съжаление раковите клетки са открили способността да потискат този имунен отговор, така че раковите клетки да могат да растат без контрол.
Видът имунотерапия, известен като инхибитори на контролни точки, действа, като по същество „демаскира“ раковите клетки, за да могат да бъдат разпознати. Въпреки че тези лекарства понякога могат да доведат до драматични реакции (това, което се нарича траен отговор) при напреднали видове рак, като метастатичен рак на белия дроб или меланом, те действат само на малка част от хората. Бъдещите изследвания се крият в търсенето на начини, по които повече хора ще отговорят.
Интересна констатация е, че ефективността на инхибиторите на контролните точки е свързана с разнообразието на чревните бактерии (чревния микробиом). Необходими са бъдещи изследвания за начини за увеличаване на разнообразието на чревния микробиом (пробиотиците не са го направили), за да се види дали е възможно тези лекарства да бъдат ефективни за повече хора.
Установено е също, че използването на лъчева терапия в комбинация с имунотерапия понякога може да подобри контрола. Чрез нещо, наречено "абскопален ефект", смъртта на клетките, причинена от лъчева терапия, може (чрез туморната микросреда) да активира имунните клетки, които впоследствие могат да атакуват туморни клетки далеч от мястото, където е била доставена радиацията.
Абсолютният ефектЛечение на олигометастази
Както беше отбелязано по-рано, метастазите са отговорни за повечето смъртни случаи от рак и докато в миналото разпространението на рака в други части на тялото се лекува с общи терапии, сега е установено специфично лечение на единични или само няколко метастази за подобряване на оцеляването за някой хора.
Понякога метастатичен рак може да бъде разумно контролиран при лечение, но нова метастаза започва или продължава да расте („измамник“ тумор). Лечението на тези зони с методи като стереотаксична телесна лъчетерапия (SBRT) с лечебно намерение понякога може да унищожи тези измамни тумори, позволявайки отново рак да бъде контролиран.
Упътвания за бъдещето
Три са много подходи както вече налични, така и в произведенията, които обещават да подобрят нашето разбиране и, надяваме се, лечение на рак.
Изучаване на извънредни стойности
От много дълго време е известно, че някои хора реагират особено добре на определени лечения, въпреки че това често се смята за случайност. Вместо да уволнят тези хора обаче, сега изследователите се интересуват да се опитат да разберат защо рядък човек може да отговори на лечение.
Пример от близкото минало, който илюстрира това, е този на EGFR инхибитора Iressa (гефитиниб), който първоначално е одобрен за недребноклетъчен рак на белия дроб през 2003 г. Като се има предвид, че по-голямата част от хората не реагират на лекарството, достъпът е ограничен 2005 само на хората, които са отговорили.
Оттогава откриването на ролята на EGFR мутациите при някои видове рак на белия дроб (приблизително 15% от недребноклетъчните ракове на белия дроб) доведе до одобряване на лекарството през 2015 г., този път за хора с EGFR exon 19 делеции и exon 21 (L858R ) заместващи мутации. За разлика от много ниската степен на ефективност първоначално, когато е дадена в правилната обстановка, лекарството сега работи за повечето лекувани хора.
Разбиране на рецидивите
Не е сигурно как точно могат да се скрият раковите клетки, понякога в продължение на десетилетия, въпреки че има теории като теорията за стволовите клетки за рака. Изследването как, къде и кога раковите клетки се „скриват“ може да помогне на изследователите да разработят методи за може би предотвратяване на скриването на клетките или намиране на мястото, където са скрити, за да ги премахнат.
Разбиране на метастазите
Продължават и изследвания, за да се разбере по-добре как и защо раковите заболявания се разпространяват в други части на тялото. Вече е по-добре разбрано, че околната среда в някои тъкани осигурява по-плодородна почва, върху която заблудените клетки могат да пристигнат и да растат, а предотвратяването на поне някои метастази сега се смята за възможно.
Бисфосфонатите (лекарства за остеопороза) като Zometa и Bonefos са били използвани за лечение на костни метастази, но сега е установено, че намаляват шанса костните метастази да се появят на първо място, като променят микросредата на костите. Това доведе до одобрението на бисфосфонати за ранен стадий на рак на гърдата при жени в постменопауза с положителни тумори на естрогенните рецептори, които също приемат инхибитор на ароматазата.
Течни биопсии
Неотдавнашното развитие на течни биопсии обещава да помогне на изследователите да разберат по-добре промените, които се случват в туморите, които им позволяват да станат резистентни към наличните целеви терапии.
При някои тумори вече са насочени и специфични „мутации на резистентност“ (мутации, които позволяват на тумора да избегне ефектите от целевото лекарство и да продължи да расте). Намирането на тези мутации обаче е предизвикателство, тъй като изисква проба от рак, понякога означава инвазивна биопсия.
Кръвните тестове (наричани течна биопсия) вече са достъпни за някои тумори, които могат да открият мутации в безклетъчна ДНК, а в някои случаи предоставят информация, подобна на тази на тъканния образец.
Макар да са твърде скъпи в момента, за да се правят много често, последователните кръвни тестове, търсещи промени дори преди да се развие резистентност (често се открива, когато туморът започне да расте при тест като КТ), могат едновременно да подобрят лечението (като позволяват на хората да се променят лечението им, преди да се видят клинични промени), и напредват науката зад туморната резистентност и прогресия.
Генетика
В допълнение към идентифицирането на генетични промени, които могат да бъдат използвани за лечение на рак, завършването на проекта за човешкия геном дава надежда за ранно откриване на рак при хора в риск и вероятно дори за превенция.
Проучванията за асоцииране в целия геном са проучвания, които разглеждат хора с без заболяване и след това търсят промени (единични нуклеотидни полиморфизми) в целия геном, които могат да бъдат свързани с болестта. Вече са направени изненадващи констатации. Например състояние, някога считано за свързана с околната среда възрастова дегенерация на макулата, сега се счита до голяма степен за генетичен произход.
За много видове рак скрининговите тестове за ранно откриване не са подходящи, тъй като биха донесли повече вреда, отколкото полза (чрез мерки като инвазивни тестове, направени за фалшиво положителни резултати). Възможността да се идентифицират хората, които са наистина изложени на риск, може да позволи на лекарите да проверят тези хора, за да открият рак (като рак на панкреаса) на етап, когато те са много по-лечими.
Какво ще кажете за CRISPR?
Някои хора са попитали дали CRISPR (редовно клъстериран с интерстрация кратко палиндромно повторение) ще лекува рак. Редактирането на гени (CRISPR-Cas9) със сигурност напредва в науката, която би могла да помогне в лечението, но е малко вероятно само редактирането на гени да бъде лек в близко бъдеще.
Една от причините е, че ракът обикновено е свързан с поредица от мутации, а не с една мутация (например с някои наследствени синдроми, които се изследват). Освен това, всяка клетка в рак трябва да бъде редактирана.
Повече потенциал може да се види в използването на CRISPR за редактиране на клетки в имунната система за по-добра борба с рака. Понастоящем CAR-T имунотерапията е одобрена като лечение на някои видове рак, въпреки че в този случай имунните клетки не са генно инженерни, използвайки CRISPR. Т-клетъчната терапия на CAR е форма на приемна клетъчна терапия, при която собствените Т-клетки на човек са генетично модифицирани, за да се борят с рака си. Проучване от 2017 г. върху мишки установи, че използването на CRISPR води до Т-клетки, които са по-ефективни при убиването на рак.
Все още има проблеми с безопасността, които трябва да се преодолеят, но е вероятно тази техника да играе роля в лечението, тъй като терапията става по-персонализирана.
Дума от Verywell
Надеждата за намиране на лек или поне начин за овладяване на повече ракови заболявания не може да бъде занижена. Понастоящем всеки втори мъж и всяка трета жена се очаква да развият рак през целия си живот и твърде много хора все още се поддават на болестта.
Напоследък има много напредък в лечението на рака. Както при тези постижения, вероятно е, че ако бъде намерено „излекуване“, това няма да бъде универсален подход, а по-скоро разнообразен набор от прецизни подходи, базирани на уникалните молекулярни характеристики на определен тумор. Отричането на възможността обаче би означавало да се отхвърлят многобройните аванси през последните години. Аванси, които малко хора биха могли да заченат преди няколко кратки десетилетия (или дори преди няколко години или няколко месеца).
Прецизна медицина при лечение на ракМного положителен неотдавнашен напредък в лечението на рака няма нищо общо с процента на оцеляване. Въпроси като качеството на живот и оцеляването се преместиха на заден план и попаднаха в центъра на вниманието, където им е мястото. Важно е какъвто и да е напредък в бъдеще, че изследванията продължават да помагат на хората да живеят добре (и не само по-дълго) с рак.