Съдържание
- Какво представлява бупренорфин?
- Как работи
- Администрация
- Странични ефекти
- Какво казва изследването
- Предписване на бупренорфин
Въпреки че доставчиците на първична медицинска помощ могат да предписват опиоиди за хронична болка, те не са склонни да го правят поради страх от предозиране на пациента или зависимост. Повечето лекари от първичната помощ намират перспективата да дават на пациентите опиоиди за дълъг период от време твърде стресиращи и бързо насочват тези пациенти към специалисти по болка.
Въпреки нежеланието да се лекува, хроничната болка става все по-честа. Тъй като по-голямата част от хората с хронична болка присъстват на лекарите от първичната медицинска помощ, би било пробив, ако имахме някаква безопасна и ефективна алтернатива на опиоидите - някои лекарства, които тези лекари биха се чувствали удобно да предписват. Лекарството, наречено бупренорфин, може някой ден да помогне да се побере тази сметка.
Какво представлява бупренорфин?
Бупренорфинът принадлежи към клас лекарства, наречени опиоидни частични агонисти-антагонисти. В допълнение към друго лекарство, което комбинира бупренорфин и налоксон (Suboxone), бупренорфинът се използва като опиоидна заместителна терапия за лечение на опиоидна зависимост (зависимост от хероин или наркотици, отпускани по лекарско предписание). Тези лекарства действат, като предотвратяват симптомите на отнемане, когато човек, който зависи от опиоиди, спре да приема опиоиди.
Бупренорфинът е полусинтетично опиоидно производно на опиум алкалоид тебаин, което се намира в опиумния мак (Papaver somniferum). Всъщност отнема десетилетия на изследователите да синтезират лекарството и имаше много неуспешни опити, преди английска фармацевтична компания да го направи накрая през 1966 г. Към 1978 г. беше въведена интравенозна формулировка на бупренорфин, последвана от сублингвална (приложена под езика) итерация през 1982 г. През 1985 г. в САЩ бупренорфин е въведен като опиоиден аналгетик.
Как работи
Бупренорфинът има много специфични механизми на действие, които го правят завиден не само за лечение на опиоидна зависимост, но евентуално и на хронична болка.
Първо, бупренорфинът има висок афинитет на свързване към μ-опиоидния рецептор, който е отговорен за облекчаване на болката. Освен това бупренорфинът има бавна скорост на дисоциация от μ-опиоидния рецептор, което означава, че той остава по-дълго свързан с рецептора и има продължителен ефект.
Второ, въпреки че бупренорфинът доста харесва μ-опиоидния рецептор, той действа само като частичен агонист на μ-опиоидния рецептор, което означава, че докато бупренорфинът предотвратява изтеглянето на опиоидите, действията му са по-малко мощни от опиоидите.
Трето, бупренорфинът е пълен κ-опиоиден рецепторен антагонист. Активирането на к-опиоидния рецептор води до еуфорични и психотични ефекти на опиоидите. С други думи, бупренорфинът няма да ви направи „високо“.
Администрация
Както бе споменато по-рано, налоксонът често се комбинира с бупренорфин под формата на Suboxone. Налоксонът е антагонист на опиоидните рецептори с кратко действие. Когато се комбинира в ниски дози с бупренорфин, налоксонът може да противодейства на опасни опиоидни странични ефекти - включително респираторна депресия, седация и хипотония - без да намалява аналгезията или облекчаването на болката. Освен това добавянето на налоксон към бупренорфин служи като възпиращ фактор за злоупотребата с вещества.
Според NIH: "Бупренорфинът се предлага като сублингвална таблетка. Комбинацията от бупренорфин и налоксон се предлага като сублингвална таблетка (Zubsolv) и като сублингвален филм (Suboxone), който се приема под езика и като букален филм на бузата ( Bunavail) за нанасяне между венеца и бузата. "
Бупренорфинът също се предлага в трансдермален пластир, интравенозна формулировка и наскоро в сублингвален спрей. През декември 2017 г. бе съобщено, че FDA преразглежда новия сублингвален спрей за лечение на остра болка.
Странични ефекти
Въпреки че не са толкова опасни, колкото опиоидите, както бупренорфинът, така и Suboxone могат да имат отрицателни странични ефекти, включително следното:
- Болки в гърба
- Замъглено зрение
- Запек
- Трудности със съня
- Изтръпване на устата
- Главоболие
- Стомашни болки
- Болка в езика
По-сериозните нежелани реакции, като затруднено дишане или подуване на устата или езика, изискват незабавна медицинска помощ. Важно е, че смесването на бупренорфин с други лекарства като бензодиазепини може да бъде летално.
Какво казва изследването
В систематичен преглед, публикуван през декември 2017 г., Aiyer и съавтори изследват ефикасността на бупренорфин за лечение на хронична болка.Изследователите анализират 25 рандомизирани контролирани проучвания, включващи пет формулировки на бупренорфин:
- Интравенозен бупренорфин
- Сублингвален бупренорфин
- Сублингвален бупренорфин / налоксон (Suboxone)
- Букален бупренорфин
- Трансдермален бупренорфин
Като цяло изследователите установяват, че 14 от 25 проучвания предполагат, че бупренорфинът във всякакъв състав е ефективен за лечение на хронична болка. По-конкретно, 10 от 15 проучвания показват, че трансдермалният бупренорфин е ефективен, а две от три проучвания показват, че букалният бупренорфин е ефективен. Само едно от шест проучвания показва, че или сублингвалният, или интравенозният бупренорфин е ефективен за лечение на хронична болка. Важно е, че в нито едно от проучванията не са докладвани сериозни неблагоприятни ефекти, което показва, че бупренорфинът е безопасен.
През 2014 г. Cote и съавтори публикуват систематичен преглед, изследващ ефикасността на сублингвалния бупренорфин за лечение на хронична болка. Въпреки че по-голямата част от проучванията, които са анализирали, са наблюдателни и са с ниско качество, изследователите установяват, че сублингвалният бупренорфин е ефективен при лечението на хронична болка. Забележително е, че Коут и съавтори съставят следния списък с потенциални ползи от бупренорфин:
- Повишена ефикасност при невропатична болка благодарение на нейния уникален фармакологичен профил.
- Лесна употреба при пациенти в напреднала възраст и при бъбречно увреждане поради минималния си ефект върху полуживота и метаболитите.
- По-малко имуносупресия в сравнение с морфин и фентанил въз основа на много ограничени данни от предклинична и клинична работа.
- Ефект на тавана при респираторна депресия, когато се използва без други депресанти на централната нервна система, може би защото присъщата активност за произвеждане на аналгезия може да бъде по-малка от тази на депресията на дишането.
- По-малък ефект върху хипогонадизма, както се демонстрира при поддържаща терапия.
- По-малко развитие на толерантност, вероятно чрез антагонизъм на капа рецептор или агонизъм, подобен на опиоид-рецептор (ORL-1).
- Антихипералгезичен ефект, може би поради антагонизма на капа рецептора или агонизма на ORL-1.
- Антидепресивен ефект при пациенти, които не реагират на конвенционална терапия.
Интересното е, че се предполага, че поради своите свързващи свойства бупренорфинът може да помогне на хората, които изпитват индуцирана от опиоиди хипералгезия.
В статия от 2011 г., озаглавена „Изчерпателен преглед на индуцираната от опиоиди хипералгезия“, Лий и съавтори индуцирана от опиоиди хипералгезия, както следва:
"Индуцираната от опиоиди хипералгезия (OIH) се определя като състояние на ноцицептивна сенсибилизация, причинено от излагане на опиоиди. Състоянието се характеризира с парадоксален отговор, при който пациент, получаващ опиоиди за лечение на болка, всъщност може да стане по-чувствителен към някои болезнени стимули. Видът на изпитваната болка може да бъде същият като основната болка или може да се различава от първоначалната основна болка. OIH изглежда е различен, определяем и характерен феномен, който може да обясни загубата на ефикасност на опиоидите при някои пациенти. "
Трябва да се отбележи, че ноцицептивната болка е острата болка, причинена от увреждане на част от тялото. Предполага се, че бупренорфинът има антиноцицептивни свойства.
В статия от 2014 г., публикувана в Анестезиология, Чен и съавтори пишат следното:
„Доказано е, че бупренорфинът обръща хипералгезия, индуцирана от опиоиди чрез„ индуцирана от бупренорфин антиноцицепция. “Освен това, бупренорфинът е антагонист на κ-рецептора и може да се конкурира с ефекта на спиналния динорфин, ендогенен κ-рецепторен агонист. Тъй като се увеличава спинарният динорфин след излагане на опиоиди и допринася за OIH, този състезателен ефект на бупренорфин върху мястото на свързване на κ-рецептора може да намали ефекта на спиналния динорфин, което води до намален OIH. "
Предписване на бупренорфин
В ограничена степен в САЩ бупренорфинът вече се използва за лечение на хронична болка. Suboxone се предписва извън етикета за лечение на хронична болка.Освен това, трансдермалният бупренорфинов пластир се предлага за лечение на тежка хронична болка в Съединените щати. Няма обаче консенсусно становище по отношение на ефикасността на използването на бупренорфин за тази цел.
Понастоящем малкото проучвания, изследващи ефекта на бупренорфин върху хроничната болка, са твърде различни в подходите си и поради това са твърде трудни за сравнение едно с друго.
Преди предписването на бупренорфин за лечение на хронична болка да се превърне в доказана практика, трябва да бъдат решени различни въпроси. Например, настоящите проучвания използват различни скали за оценка на болката, когато оценяват ефикасността, като по този начин осигуряват противоречив анализ. Скалите за оценка на болката в проучвания, изследващи бупренорфин, трябва да бъдат стандартизирани. Освен това трябва да се изследват дозиращите стратегии и начинът на приложение за различни прояви на хронична болка.
Ако предписването на бупренорфин за хронична болка някога се превърне в основано на доказателства, лекарите от първичната помощ привидно ще бъдат подготвени за тази практика. През 2000 г. Законът за лечението на наркоманиите в САЩ разреши на лекарите от първичната помощ да предоставят заместителна терапия с опиоиди, използвайки лекарства от списък III, IV и V. През 2002 г. FDA одобри амбулаторно лечение с бупренорфин, характеризирайки го като лекарство от списък III.
Всичко, което трябва да направи един първичен лекар, за да може да предписва бупренорфин в амбулаторни условия, е да завърши осем часа обучение. Независимо от това, малко доставчици на първична помощ са имали право да предписват бупренорфин.
Въпреки че много лекари от първичната помощ вероятно биха настръхнали при предложението, не би било толкова голямо да се мисли, че лекарите от първичната помощ някой ден могат да лекуват хронична болка в амбулаторните условия, използвайки бупренорфин. В допълнение към лекарите от първичната помощ, които имат способността да предписват бупренорфин, CDC има и насоки за лекарите от първичната помощ за лечение на хронична болка с опиоиди.
По същество насоките на CDC препоръчват на лекарите от първичната помощ да предписват опиоиди за хронична болка само когато не-опиоидното лечение не е достатъчно и да предписват опиоиди с възможно най-ниската доза. В този контекст, бупренорфинът може по същество да се счита за опиоидна алтернатива.