Съдържание
- Доказателства в подкрепа на PrEP
- Уроци, извлечени от две неуспехи в изпитанията на PrEP
- Други опасения и предизвикателства
- Препоръки на PrEP
От 2010 г. насам, поредица от мащабни клинични проучвания показват, че PrEP може да намали риска от инфекция с ХИВ при мъже, които правят секс с мъже (МСМ), хетеросексуално активни възрастни и потребители на инжекционни наркотици (ИНУ). В отговор на доказателствата са издадени текущи междинни указания от Центровете за контрол и защита на заболяванията в САЩ (CDC).
Доказателства в подкрепа на PrEP
През 2010 г. Проучване на iPrEx изследва употребата на PrEP сред 2499 ХИВ-серонегативни МСМ. Голямото многостранно проучване установи, че ежедневната перорална употреба на Truvada (тенофовир + емтрицитабин) намалява риска от предаване на ХИВ с 44%. Сред 51% от участниците в проучването с откриваеми нива на Truvada в кръвта, означаващи тези, които са приемали лекарствата си според указанията, рискът от инфекция е намален с 68%.
Следвайки проучването iPrEX, редица клинични проучвания са предназначени да изследват ефективността на PrEP при неинфектирани, хетеросексуални мъже и жени. Първият от тях, Проучване на TDF2 в Ботсвана, установи, че ежедневната перорална употреба на Truvada намалява риска от предаване с 62%.
Междувременно, Проучване на партньори PrEP в Кения и Уганда изследва използването на два различни режима на наркотици (Truvada за една група и тенофовир самостоятелно за другата) при серодискордантни, хетеросексуални двойки, при които единият партньор е ХИВ-отрицателен, а другият е ХИВ-позитивен. Като цяло рискът е намален съответно със 75% и 67%.
През юни 2013 г. Проучване на тенофовир в Банкок изследва ефикасността на PrEP върху 2413 ИНУ, доброволно записани от клиники за лечение на наркотици в Банкок. Резултатите от проучването показват, че дневната орална доза Truvada намалява риска с 49% сред мъжете и жените в проучването. В съответствие с по-ранните изследвания, участниците, способни да поддържат придържане към наркотици, са били 74% по-малко склонни да бъдат заразени.
Уроци, извлечени от две неуспехи в изпитанията на PrEP
На фона на успеха на тези проучвания бяха две широко рекламирани неуспешни проби. И двете са предназначени да изследват ефективността на PrEP при ХИВ-отрицателни жени, подход, предвиден да овласти социално уязвимите жени.
Разочароващо, и двете Проучване на FEM-PrEP в Кения, Южна Африка и Танзания, и Проучване на ГЛАС в Южна Африка, Уганда и Зимбабве бяха спрени, когато изследователите установиха, че участниците в пероралния PrEP не изпитват никаква защита срещу ХИВ. Междинните тестове за мониторинг на лекарствата установиха, че по-малко от 40% от жените се придържат към дневния лекарствен режим, като още по-малко (12%) поддържат постоянни нива на тенофовир по време на изпитването.
Това, което изтъкват и проучванията на FEM-PrEP и VOICE, е едно от основните предизвикателства на антиретровирусната терапия, а именно безкомпромисната връзка между придържането към лекарства и способността на индивида да постигне желания резултат - в този случай предотвратяването на инфекцията.
В проучването iPrEx например изследователите установяват, че участниците с по-малко от 50% придържане имат 84% шанс да бъдат заразени. Това беше в пълен контраст с тези, които пиеха хапчетата си повече от 90% от случаите, чийто риск беше намален до 32%. Изследователите изчисляват, че ако същата група приема всяко хапче, както е посочено, рискът ще падне до 8% или по-малко.
Случайният анализ, извършен в, идентифицира редица често срещани преживявания и / или вярвания, които вероятно са повлияли на придържането сред участниците в изследването. Между тях:
- 10% се страхуват, че другите биха помислили, че имат ХИВ
- На 15% някой е казал да не пият хапчетата, най-често член на семейството
- 16% са имали твърде много други неща, за които да се притесняват
- 17% смятат, че хапчето е твърде голямо
- 28% се чувстват с нисък риск от ХИВ
- 32% смятат, че ежедневното спазване е твърде трудно
Тези въпроси служат само за подчертаване на важността на консултирането за спазване, както и редовното наблюдение на ХИВ статуса, състоянието на бременността, спазването на лекарства, страничните ефекти и рисковото поведение за всеки, който е поставен на PrEP.
Други опасения и предизвикателства
В допълнение към бариерите за придържане, някои изразиха опасения относно поведенческите последици от PrEP - по-специално дали това ще доведе до по-високи нива на незащитен секс и други високорискови поведения. Доказателствата до голяма степен подсказват, че това не е така.
В 24-месечно рандомизирано проучване, проведено в Сан Франциско, Бостън и Атланта, се установи, че поведенческият риск сред МСМ или намалява, или остава непроменен след започване на PrEP. Подобни резултати бяха наблюдавани при качествен анализ на жени на PrEP в Гана.
Междувременно бяха изразени други опасения относно появата на резистентни към лекарства ХИВ поради употребата на PrEP при хора, които несъзнателно са заразени с ХИВ. Ранното математическо моделиране предполага, че за период от 10 години в среда с високо разпространение (като Африка на юг от Сахара), около 9% от новозаразените хора могат да придобият някакво ниво на предавана резистентност към наркотици поради PrEP. Сценариите за най-добрия / най-лошия случай варират от 2% до 40%.
За разлика от това, в условията на развит свят, едно проучване (свързващо данни от британската съвместна кохорта за ХИВ с базата данни за резистентност към наркотици в Обединеното кралство) установява, че PrEP вероятно ще има „незначително въздействие“ върху разпространението на резистентния ХИВ сред МСМ, което обикновено се счита за високорискова група в много развити страни.
Препоръки на PrEP
CDC издаде междинни указания за употребата на PrEP при МСМ, сексуално активни хетеросексуални възрастни и ИНУ. Преди започване на PrEP, лекарят първо ще определи допустимостта на лицето чрез:
- Извършване на тест за ХИВ за потвърждаване на ХИВ-отрицателен статус
- Тестване за инфекция, ако лицето има симптоми на остра сероконверсия или е имало възможна експозиция на ХИВ през предходния месец (или чрез незащитен секс, или чрез споделени игли).
- Оценяване дали лицето има значителен, продължаващ, висок риск за придобиване на ХИВ.
- Потвърждаване, че човек има изчислен креатининов клирънс по-голям от 60 ml в минута.
- Скрининг за хепатит В (HBV) и полово предавани болести.
Освен това лекарите ще преценят дали жената е бременна или възнамерява да забременее. Въпреки че няма съобщения, че бебетата, изложени на Truvada, са били увредени, безопасността на лекарството все още не е напълно оценена. Въпреки това, CDC не препоръчва PrEP за жени, които кърмят.
След потвърждаване на допустимостта, на лицето ще бъде предписана доза Truvada веднъж дневно. След това ще се извърши консултиране за намаляване на риска (включително насоки за по-безопасен секс за употребяващи наркотици за предотвратяване на инфекция чрез незащитен секс).
Най-общо казано, рецептата ще бъде за не повече от 90 дни, като може да бъде подновена само след като тестването за ХИВ потвърди, че лицето остава серонегативно.
Освен това, рутинен скрининг на полово предавани болести трябва да се извършва два пъти годишно, както и тест за бременност за жени. Серумният креатинин и креатининовият клирънс също трябва да бъдат наблюдавани, в идеалния случай с първо проследяване и след това два пъти годишно след това.