Съдържание
- Мантрата за придържане от 95%
- Претегляне на доказателствата
- Трябва ли да ме притеснява липсата на една (или няколко) дози?
- И така, какво означава това за мен?
Но като се има предвид, че сега имаме по-ново, подобрено поколение антиретровирусни лекарства, правилата задължително еднакви ли са?
Мантрата за придържане от 95%
Насоките за лечение на ХИВ традиционно диктуват, че пациентите трябва да поддържат повече от 95% придържане, за да осигурят трайна вирусна супресия. За схема на прием на лекарство веднъж дневно, което означава приблизително 14 дни от случайни, пропуснати дози в продължение на една година.
Някои обаче започнаха да твърдят, че "95% мантрата" се основава на данни, събрани в края на 90-те години, когато режимите на наркотици са били по-сложни и наркотиците са имали далеч по-кратък полуживот. Макар че са малко тези, които с основание биха провъзгласили 85% или дори 90% за „новия“ стандарт за придържане, мнозина вярват, че необходимостта от порицание или заклеймяване на пациентите за това, че са по-малко от перфектни, не е толкова важна, колкото преди 10 години.
И все пак има много хора, които вярват, че намаляването на прага на придържане (или дори предлагането на промяна) е грешка, позволяваща нива на приплъзване, които само ще се увеличават с времето.
Има доказателства в подкрепа на този аргумент. Според данни, изготвени от Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC), приблизително 30% от американците на ART не могат да постигнат вирусна супресия. Повечето се съгласяват, че неоптималното придържане играе ключова роля за това, докато други проучвания предполагат, че придържането традиционно намалява след първия „меден месец“ след започване на АРТ.
Съществуват обаче достатъчно доказателства в подкрепа на това, че лекарствата от по-ново поколение са много по-опрощаващи по отношение на резистентността, особено "подсилени" лекарства, способни да поддържат по-високи плазмени концентрации на лекарства за по-дълги периоди от време.
Но достатъчно ли са доказателствата, които да изискват облекчаване на практиките на придържане? Дори и с по-добрите, по-ефективни антиретровирусни лекарства, наистина ли сме вече на този етап?
Претегляне на доказателствата
Протеазните инхибитори (PI) са отличен пример за напредък в съвременното ART. Днес PI са почти универсално "подсилени", което означава, че те се прилагат едновременно с вторично лекарство, което може да удължи серумния полуживот на PI. Метаанализът на пет големи проучвания предполага, че по-новото поколение подсилени PIs-подобни Prezista (дарунавир) може всъщност да изисква само 81% придържане, за да се постигне вирусна супресия.
За разлика от това, по-старите подсилени PI като Kaletra (лопинавир + ритонавир) се оказват по-малко ефективни, когато придържането спадне под 95%, като едно проучване предполага, че само 53% от пациентите са в състояние да постигнат неоткриваеми вирусни натоварвания под това ниво на придържане.
Изследванията са далеч по-малко ясни за въздействието на придържането към други класове антиретровирусни лекарства. Докато някои проучвания показват, че ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI) лекарства като Sustiva (ефавиренц) може да се нуждаят от само 80% до 90% придържане, когато се използват в комбинация с усилен PI, други твърдят, че все още се изискват високи нива на придържане поради до вероятния потенциал за резистентност и кръстосана резистентност към други NNRTI лекарства. По същия начин, CPCRA ПЪРВОТО проучване установи, че нивата на резистентност сред нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NRTI) като Retrovir (AZT, зидовудин) се увеличават в пряка корелация с намаляването на адхезията на лекарството.
Понастоящем има малко проучвания за оценка на връзката между придържането и лекарството от по-ново поколение като Intelence (етравирин) или дори популярния нуклеотиден аналог, Viread (тенофовир). По подобен начин, от одобрените за употреба инхибитори на интегразата, само едно малко проучване на Isentress (ралтегравир) предполага, че нивата на придържане от 90% може бъде приемливо.
Трябва ли да ме притеснява липсата на една (или няколко) дози?
Пропускането на случайна доза или пропускането на доза навреме е нещо, което се случва на всеки, който приема хронични лекарства. В по-голямата си част това не трябва да предизвиква излишни притеснения. Колкото по-дълго или по-често се появяват тези пропуски, толкова по-малко способни са лекарствата да поддържат неоткриваема вирусна супресия.
Едно проучване, проведено от Националния институт по инфекциозни болести в Рим, показва, че пропуските в терапията от само два дни в рамките на един месец водят до петкратно увеличение на честотата на откриваемата вирусна активност. Подкрепящи изследвания през 2013 г. показват, че дори трайни, „почти откриваеми“ вирусни натоварвания (между 50 и 199 копия / мл) могат да доведат до 400% по-голям риск от вирусологичен отказ.
По подобен начин изследванията от Университетската болница Кот дьо Накре във Франция демонстрират, че по-дългите пропуски в ART увеличават вероятността от неуспех на лечението, като прекъсването от 15 дни води до 50% вероятност за вирусно възстановяване.
По подобен начин проучванията за придържане и ефикасност на терапията с протеазни инхибитори (AEPIT) изучават въздействието на грешките във времето на дозиране върху вирусната активност. Според изследването пациентите, които са допуснали до три часа свобода на действие от двете страни на обичайното си време на дозиране, са имали 300% по-голяма вирусна активност от тези, които са взели лекарствата си навреме.
И така, какво означава това за мен?
Няма съмнение, че лекарствата от по-ново поколение са по-лесни за използване и поносимост, предлагайки по-голяма „прошка“, ако пациентът пропусне странната доза. И докато ние очевидно се придвижваме към лекарства с по-продължително действие, изискващи по-рядко дозиране, журито все още не знае дали това предвещава действителна промяна в препоръките за спазване.
В крайна сметка ART се основава на комбинация от антиретровирусни средства, всеки с различен полуживот и фармакокинетика. Някои от режимите имат по-малки полета за грешки; други по-големи. От практическа гледна точка би било контрапродуктивно да се променя целевата точка на придържане при всеки режим на лечение.
Вместо това, въпросите за спазването трябва да бъдат посрещнати с по-голяма толерантност от лекуващите и по-малко безпокойство от страна на пациентите, които се страхуват да признаят своите недостатъци. Ако не друго, това изисква по-голямо взаимодействие между пациент и доставчик, със специфични цели и интервенции, за да се осигури оптимално придържане към реалния живот. Те трябва да включват:
- Проактивна оценка на бариерите за придържане преди започване на АРТ (напр. Работен график, деца, разкриване, изолация и др.)
- Текуща оценка и сътрудничество за справяне с нови или съществуващи проблеми (включително странични ефекти от лечението, семейни проблеми, емоционални проблеми и др.)
- Опростяване на режима на лечение, където е посочено
- Справяне с променливи фактори, свързани с лошо придържане (напр. Злоупотреба с вещества, депресия, бездомност и др.)
- Използването на устройства за придържане (напр. Органайзери за лекарства, напомнящи устройства) или системи за поддръжка на придържане.
Накратко, по-продуктивно е да се обърне внимание на спазването не толкова от гледна точка на ’Колко е достатъчно? ", А по-скоро като средство за идентифициране на инструментите, за да се гарантира, че ART е функционална, без стрес част от ежедневието на човек.
Ако това може да се постигне, тогава въпросът „колко“ може да отпадне изцяло.