Съдържание
Ако вие или вашият лекар откриете аномалия на кожата си, която може да е рак на кожата, е необходима биопсия, за да се определи както вида, така и степента на рака. Обикновено се прави обикновена биопсия за бръснене или удар, ако има съмнение за базалноклетъчен карцином или плоскоклетъчен карцином, но ексцизионната биопсия обикновено е по-добрият избор, ако може да е меланом. За меланоми и плоскоклетъчен рак, които са се разпространили, може да са необходими допълнителни тестове като CT, MRI, PET и / или биопсия на сентинелен възел за определяне на стадия на заболяването.
Физически преглед
Ако развиете необичайна кожна лезия, може да посетите вашия първичен лекар или дерматолог, лекар, специалист по кожни заболявания. За тези, които имат кожна лезия, която би могла да бъде меланом, често се препоръчва насочване към дерматолог, преди да се направи каквото и да е изследване (като биопсия).
Вашият лекар първо ще направи внимателен кожен преглед на вашата подозрителна находка, както и общ кожен преглед. Това е важно, тъй като други кожни находки, като наличието на много бенки, могат да увеличат шанса кожата ви да е рак на кожата.
В допълнение към изучаването на кожната ви лезия с невъоръжено око, Вашият лекар може да използва и дермаскоп, специален инструмент, който увеличава кожата, за да се вгледа по-отблизо. Това, което той или тя вижда, може да подтикне към по-нататъшна оценка.
Ръководство за дискусия на лекар по рак на кожата
Вземете нашето ръководство за печат за следващата среща на Вашия лекар, за да Ви помогнем да зададете правилните въпроси.
Процедури
За съжаление единственият начин за окончателно диагностициране на рак на кожата е да се направи биопсия. Вашият лекар може да предложи тази стъпка, ако не му харесва това, което вижда по време на физическия Ви преглед.
Препоръчителните опции за биопсия на кожата ще варират в зависимост от опита на Вашия лекар и подозирания тип рак на кожата. Някои лекари от първичната помощ се чувстват удобно при извършване на биопсии, ако има съмнение за базалноклетъчен карцином или плоскоклетъчен карцином, докато други ще ви насочат към дерматолог. При всеки тип лекар може да се направи биопсия по времето, когато е предложено, или при последващо посещение. Ако се подозира меланом, вероятно ще ви бъде назначена среща, за да направите това по-късно, тъй като може да е необходима широка ексцизионна биопсия (а понякога и биопсия на контролен възел) и тези процедури са по-ангажирани, отколкото други.
След като се направи биопсия, тъканта се изпраща на патолог за оценка. Вашите резултати ще включват информация за вида на рака на кожата и ако бъде открит меланом, ще включва информация за „митотичната скорост“ на тумора или колко агресивен е той. Може да се направи и генетично изследване на туморните клетки.
Бръснене на биопсия
Биопсията за бръснене е най-често срещаният вид биопсия, използвана при съмнение за базално-клетъчен или плоскоклетъчен карцином. При биопсия за бръснене, зоната под кожната лезия се забива с лидокаин и лекар използва тънък, остър нож за бръснене или част или изцяло от необичаен растеж. Понякога зоната се каутеризира (изгаря) след извършване на биопсията за бръснене.
Обикновено не се използва биопсия за бръснене, ако има съмнение за меланом, освен ако острието за биопсия не отиде достатъчно дълбоко, за да стигне под подозрителната зона. Това е така, защото пробата за биопсия трябва да е достатъчно дебела, за да се измери колко дълбоко ракът е нападнал кожата.
Пунч биопсия
При ударна биопсия кожата се изтръпва с лидокаин и лекарят използва остър, кух инструмент за отстраняване на парче тъкан. Инструментът за щанцоване се поставя на определена дълбочина от лекаря и след това се усуква, за да се отстрани кръгообразна проба от тъкан.
Ексцизионна биопсия
При ексцизионна биопсия, цялата област с необичаен растеж и околните тъкани са вцепени. След това се прави разрез, който включва растежа плюс някои околни тъкани. Тъй като ексцизионната биопсия премахва целия тумор, това е предпочитаният метод за биопсия при съмнения за меланоми, ако това може да се направи.
Това е най-добрият метод за получаване на биопсия, ако се подозира меланом, тъй като той запазва оригиналния рак и тъканите около него, така че може да се направи точно измерване на дълбочината на тумора. В зависимост от местоположението на рака и неговия размер обаче, ексцизионната биопсия може да не е винаги възможна.
Инцизионна биопсия
Инцизионната биопсия е подобна на ексцизионна биопсия, но само част от растежа се отстранява.
Биопсия на лимфен възел на Sentinel (лимфно картографиране)
Ако имате меланом, който е по-дебел от 0,75 милиметра или е по-тънък, но е улцериран, има висока митотична скорост (изглежда по-агресивна под микроскоп) или лимфоваскуларна инвазия (разшири се в лимфните съдове или кръвоносните съдове близо до тумора), дерматолог може да препоръча биопсия на контролен възел. Това може да се направи едновременно с широка локална ексцизионна биопсия (в идеалния случай) или като отделна процедура след ексцизия.
Теорията зад биопсията на сентинелни лимфни възли е, че раковите заболявания се оттичат по специфичен начин, започвайки от сентинелния възел и след това до други възли. Тъй като сентинелният възел или възлите са първата спирка на рака, тъй като той се разпространява, липсата на туморни клетки в тези възли показва, че е малко вероятно ракът да е стигнал до някакви лимфни възли. Ако ракът бъде открит в сентинелния възел (и), има възможност той да се е разпространил и в други възли (или отдалечени тъкани).
При тази процедура меланомът (или областта, където е открит меланомът) се анестезира и се инжектира със синьо багрило (изосулфан синьо) и радиоактивно багрило (маркиран с технеций сярен колоид). След това на багрилата се дава време да се абсорбират и филтрират през лимфните пътища в най-близките лимфни възли.
След това се прави образно изследване, наречено лимфосцинтиграфия (тест, който открива радиоактивна активност), така че хирургът да знае къде да търси сентинелните възли и които трябва да бъдат премахнати (обикновено се биопсират от един до пет).
След това лимфните възли се изпращат на патолог, за да търсят доказателства за „макрометастази“ (очевиден тумор в лимфните възли) или микрометастази (туморни клетки в лимфния възел, които могат да се видят само под микроскоп).
В миналото всички лимфни възли в даден регион обикновено се отстраняваха, процедура, която може да доведе до лимфедем, събиране на течност в областта на възлите поради нарушаване на потока на лимфата.
Ако ракът не е открит в сентинелните възли, обикновено не е необходима операция за отстраняване на други лимфни възли. От друга страна, ако се установи рак в сентинелните възли, хирургът може да препоръча премахване на повече лимфни възли (пълна дисекция на лимфни възли) и ракът вероятно ще изисква по-агресивно лечение, отколкото ако ракът не е бил в възлите.
Има редица плюсове и минуси на дисекцията на лимфните възли с меланом, които Вашият лекар може да обсъди с Вас, ако биопсията на Вашия контролен възел е положителна.
Усложненията при биопсия на сентинелен възел могат да включват инфекция, кървене, натрупване на течност в областта, където възлите са отстранени (серома), или понякога лимфедем. Рискът от лимфедем обаче е по-рядък, отколкото когато се извършва пълна дисекция на лимфни възли.
Лаборатории и тестове
По-голямата част от тестовете, различни от биопсия, не са необходими при немеланомен рак на кожата или ранен меланом. При други случаи на меланом лабораторните тестове ще включват пълна кръвна картина (CBC) и химичен профил, включително тест за LDH (лактат дехидрогеназа). LDH, по-специално, може да даде полезна информация относно прогнозата на рака.
Тестване на генна мутация
Молекулярните различия между меланомите ги определят и могат да дадат насока за лечение. Тестването за генни мутации (направено върху проба от тъкан, отстранена чрез биопсия или ексцизия) е сериозен напредък, позволяващ на лекарите да се справят с тези видове рак с „целенасочени терапии“, лекарства, насочени към специфични пътища в растежа на ракова клетка.
Няколко от генните мутации, които могат да присъстват в меланома и които могат да бъдат открити в кръвна проба, включват:
- BRAF
- CDKN2A
- MC1R
- BAP1
Важно е да се отбележи, че това са „придобити“ генни мутации (соматични мутации), които се развиват в процеса на превръщането на клетката в ракова клетка, за разлика от мутациите, които са налице от раждането (мутации по наследство или зародишни клетки).
Образност
Биопсията на сентинелен възел, използвана за оценка на меланомите, има образен компонент, но тестовете, предназначени само за изобразяване, обикновено не са необходими за рак на базалните клетки или ранни плоскоклетъчни карциноми. За по-напреднали плоскоклетъчни ракови заболявания и меланоми обаче, изображенията могат да бъдат много полезни при определяне на стадия на заболяването. Тестовете могат да включват:
CT сканиране
CT сканирането използва серия рентгенови лъчи, за да създаде триизмерна картина на вътрешната част на тялото. Може да се използва за търсене на разпространението на рак в лимфните възли или отдалечени области на тялото.
Най-честото място на разпространение са белите дробове (метастази в белите дробове) и могат да бъдат открити при КТ в гръдния кош. Може да се направи и КТ на корема и / или таза, в зависимост от местоположението на тумора. След белите дробове най-често срещаните места на отдалечени метастази са костите, черният дроб и мозъка, но меланомът може да се разпространи в почти всяка област на тялото.
ЯМР
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) използва магнитни полета, за да създаде картина на вътрешността на тялото. Въпреки че MRI може да се използва за търсене на метастази във всеки регион, това е особено полезно при откриване на метастази в мозъка и гръбначния мозък.
PET сканиране
Позитронно-емисионната томография (PET сканиране) се различава от много тестове за изображения, тъй като тя разглежда функцията на тялото, а не структурата, въпреки че обикновено се комбинира с CT.
Малко количество радиоактивна глюкоза се инжектира във вената и се оставя да пътува през тялото. Активно растящите области на тялото (такива ракови клетки) поемат повече от глюкозата и могат да се видят на генерираните изображения.
Сканирането с PET може да бъде полезно като етапен тест и да помогне за откриване на рецидиви на предишен рак. За разлика от структурните тестове, PET сканирането може да прави разлика между област, която изглежда ненормална поради белези, и област, която изглежда ненормална поради активен туморен растеж.
Диференциални диагнози
Има редица състояния, които могат да изглеждат подобни на рака на кожата, дори и на тренирано око. Всъщност без биопсия понякога е невъзможно да се направи разлика между рак на кожата и друго състояние. Някои състояния, които могат да причинят признаци и подобни на рака на кожата, включват:
- Диспластични невуси (атипични бенки, които са по-склонни да се развият в меланоми)
- Доброкачествени меланоцитни невуси (бенки, които могат много да приличат на меланоми, но обикновено са по-малки)
- Актинична кератоза (доброкачествени кожни лезии, които се считат за предракови за плоскоклетъчен карцином)
- Метастатичен рак на кожата (например метастази на рак на гърдата в кожата)
- Кератоакантом
- Дерматофиброма
- Сини невуси
- Съединителни или съставни невуси
- Субънгвален хематом (тези "черни и сини" знаци под ноктите се дължат на кървене в областта и обикновено могат да бъдат проследени до травма, като някой, стъпващ на крака ви; тъмният цвят обикновено не се простира в кутикулата)
- Пиогенен гранулом
- Черешен хемангиом
- Келоидни белези
- Витилиго
Постановка
По-голямата част от времето не е необходимо стадиране с базално-клетъчен карцином или ранен плоскоклетъчен карцином.Ако биопсията покаже, че имате меланом, Вашият лекар трябва да знае степента (стадия) на заболяването, за да планира ефективно лечение.
TNM стадирането се използва за определяне на стадия на тумора. Две други мерки, дебелината на Бреслоу и нивото на Кларк, могат да дадат важна информация за прогнозата.
Определяне на стадия на тумор
Стадият на тумора се определя от четири фактора:
- Дълбочината (дебелината) на тумора, използвайки скалата на Бреслоу
- Ако туморът е улцериран
- Дали туморът се е разпространил в близките лимфни възли (и степента)
- Дали туморът се е разпространил в отдалечени области на тялото
Научаването на малко повече за това може да ви помогне да поставите коментарите от Вашия лекар в перспектива, ако той спомене тези условия.
Меланомни етапи (TNM стадиране)
Поставянето на меланом се извършва с помощта на TNM система за поставяне. „Т“ означава тумор и в основата си описва размера и дълбочината на тумора. "N" означава лимфни възли и има асоцииран номер, който описва дали ракът се е разпространил в някакви възли и колко. Подкатегориите също описват дали метастазите в лимфните възли са макроскопични (могат да бъдат открити по време на преглед) или микроскопични (наблюдавани само под микроскоп). „М“ означава метастази и се свързва с редица, само ако ракът се е разпространил в отдалечени области на тялото.
Как вашият тумор може да бъде описан с помощта на TNM системата диктува какъв стадий на меланом е посочен.
Етап 0: Ракът обхваща само горния слой на кожата. Той се нарича меланом in situ или карцином in situ. На този етап ракът се счита за неинвазивен и теоретично трябва да бъде 100% лечим с операция.
Етап I: Тези тумори са разделени на два подетапа:
- Етап IA: Тази постановка включва тумори, които са с дебелина по-малка или равна на 1 милиметър и не са язви. (Най-новите насоки за постановка, които са излезли, но все още са широко приети, променят това от 1 милиметър на 0,8 милиметра.)
- Етап IB: Тези тумори могат да бъдат или по-малки или равни на 1 милиметър дебел и улцериран, или между 1 милиметър и 2 милиметра дебелина, но не и улцерирани.
Етап II: Туморите на етап II са разделени на 3 подетапа, но нито един от тях не показва, че ракът се е разпространил в лимфните възли или други области на тялото:
- Етап IIA: Тези тумори са или с дебелина между 1 милиметър и 2 милиметра и язва, или с дебелина от 2 милиметра до 4 милиметра и не са язви.
- Етап IIB: Това включва тумори, които са с дебелина от 2 милиметра до 4 милиметра и са разязвени или с дебелина повече от 4 милиметра, но не са разязвени.
- Етап IIIC: Тези тумори са с дебелина повече от 4 милиметра и са разязвени.
Етап III: Туморите на етап III могат да бъдат с всякаква дебелина и могат или не могат да бъдат улцерирани, но включват едно от следните:
- Един или повече положителни лимфни възли
- Сплъстени лимфни възли
- Ракът се открива в лимфните съдове между тумора и лимфния възел и е на 2 см или повече от първичния тумор
- Малки участъци от рак върху или в кожата, с изключение на първичния тумор, но на не повече от 2 см от тумора
Етап IV: Ракът се е разпространил в други области на тялото, като белите дробове, черния дроб, костите, мозъка, меките тъкани или храносмилателния тракт.
Дебелина на Бресло и Ниво на Кларк
Докато меланомите сега са разделени на TNM етапите по-горе и тези етапи обхващат това, което е известно като дебелина на Breslow и ниво на Кларк, можете да чуете тези термини от онколог или в четенето си, ако вие или ваш близък имате диагноза меланом.
При меланома най-важната находка, която определя прогнозата, е дълбочината на тумора, а числото, което описва това, е числото на Бреслоу. Числото на Бреслоу представлява дълбочината на тумора.
Бреслоуските числа се разделят, както следва:
- По-малко от 1 милиметър
- Между 1,01 милиметра и 2 милиметра
- Между 2,01 милиметра и 4 милиметра
- Над 4,01 милиметра
Нивата на Кларк се използват по-често, но е установено, че са по-малко предсказуеми за резултатите от числата на Бреслоу. Тези нива все още могат да бъдат полезни при прогнозиране на резултатите за тънки тумори (с дебелина под 1 милиметър). Нивата на Кларк описват колко дълбоко туморът е проникнал през слоевете на кожата:
- Ниво I: Тези тумори са ограничени до най-горния слой на кожата (епидермиса) и включват тумори, класифицирани като карцином in situ.
- Ниво II: Туморът е нахлул в горната част на дермата, вторият слой на кожата (папиларната дерма).
- Ниво III: Туморът присъства в цялата папиларна дерма, но не е нахлул в долната дерма (ретикуларната дерма).
- Ниво IV: Туморът е нахлул в ретикуларната дерма.
- Ниво V: Туморът е проникнал през епидермиса и дермата и в дълбоката подкожна тъкан.