Съдържание
- Защо предварително съществуващи условия Беше добра сделка
- Законът за достъпни грижи и съществуващи условия
- Плановете, които не са съвместими с ACA, не трябва да покриват вече съществуващи условия
- Ако ACA бъде отменен или отменен, дали съществуващите условия отново ще станат проблем?
Защо предварително съществуващи условия Беше добра сделка
Преди ACA, застрахователите в повечето щати използваха медицинско поемане, за да определят премията на кандидата и допустимостта за покритие. Застрахователите могат просто да откажат да ви продадат индивидуална пазарна полица за здравно осигуряване, ако сте имали предварително съществуващо състояние. Вашето съществуващо състояние няма да бъде покрито.
В някои случаи застрахователят може да се е съгласил да покрие вашето предварително състояние, но би ви начислил много по-високи премии за това покритие, отколкото бихте получили същото покритие без предварително съществуващо състояние. Този подход спечели благоволението на застрахователите с течение на времето, просто защото беше административно по-лесен от изключването на съществуващи условия.
Наличието на предшестващо състояние като високо кръвно налягане, изключено от вашето здравно осигуряване, беше по-голяма работа, отколкото просто да се налага да плащате за собствените си хапчета за високо кръвно налягане. Изключването на съществуващите условия може да изключи от покритието не само това предварително съществуващо условие. Това може да изключи всички други състояния, възникнали в резултат на вашето предварително съществуващо състояние.
Например, ако предишното ви състояние е било високо кръвно налягане и сте получили инсулт в резултат на високото си кръвно налягане, здравноосигурителната компания може да откаже да плати за лечението на инсулт. Би казало, че тъй като вашият инсулт е пряк резултат от изключеното високо кръвно налягане, инсултът също е изключен от покритие.
Изключванията на съществуващи условия затрудняваха хората с дори прости съществуващи условия да получат здравно осигуряване за разумни премии. Често изобщо не можеха да получат покритие. Ако те бяха в състояние да получат покритие, това беше много скъпо и / или изключваше съществуващите им условия.
През 1996 г. HIPAA, Законът за преносимост и отчетност на здравното осигуряване, поставя ограничения върху това кога на здравноосигурителните застрахователи е позволено да изключват съществуващи условия и колко дълго може да бъде предшестващият период на изключване в някои случаи. Защитата на HIPAA обаче се прилага главно за хора, търсещи покритие по планове, спонсорирани от работодателя.
На индивидуалния пазар (покритие, което купувате за себе си, вместо да получавате работа) предварително съществуващите условия все още бяха основен проблем за кандидатите в повечето държави преди 2014 г. Трудно, скъпо или невъзможно е да се получи здравна застраховка, която би обхващат значително предварително съществуващо състояние и всякакви други потенциално свързани състояния.
Законът за достъпни грижи и съществуващи условия
През 2014 г. започна защитата на потребителите на Закона за достъпни грижи. Сега, благодарение на Закона за достъпни грижи, здравните застрахователи в Съединените щати не могат да вземат предвид вашата здравна история, когато кандидатствате за основна медицинска, цялостна здравна застрахователна полица. Те не могат да изключат предварително съществуващо състояние от покритието, нито да ви таксуват повече, защото имате вече съществуващо състояние.
Това значително улесни хората с предварително съществуващи условия да си купят индивидуална здравна застраховка, да сменят работата си, да се пенсионират, преди да имат право на Medicare, или да се оттеглят сами като предприемач. Хората вече не трябва да се притесняват, че са само на една диагноза, за да не бъдат застрахователни.
Здравната застраховка, продавана на борсите за здравно осигуряване, създадени от Закона за достъпни грижи, е гарантирано издание, което означава, че една здравноосигурителна компания не може да откаже да ви продаде здравноосигурително покритие, стига да кандидатствате за това покритие през годишния отворен период на записване специален период на записване, стартиран от квалифициращо събитие. Същото важи и за индивидуалното основно медицинско покритие, продавано извън борсата, което също трябва да е съвместимо с ACA (и което следва същия график за отворено записване и специални правила за записване).
Кога е открит запис на борси за здравно осигуряване?
Плановете, които не са съвместими с ACA, не трябва да покриват вече съществуващи условия
Плановете за здравно осигуряване, които не са регулирани от ACA, не трябва да покриват вече съществуващи условия. Те могат да продължат да отхвърлят кандидатите въз основа на медицинската история, да изключват съществуващи условия или да налагат по-високи ставки въз основа на медицинската история на кандидатите.
Тези планове включват краткосрочно здравно осигуряване, добавки за злополуки, покритие с фиксирано обезщетение, полици за критични заболявания и други подобни видове покритие.
Администрацията на Тръмп разшири достъпа до краткосрочни планове, но тези политики продължават да бъдат по принцип единствено реалистичен вариант за здрави кандидати без никакви значителни предварително съществуващи условия.
Администрацията на Тръмп също финализира разпоредби за разширяване на достъпа до здравните планове на асоциациите (AHP), въпреки че съдия блокира изпълнението през 2019 г. и делото се обжалва. Ако администрацията на Тръмп надделее в обжалване и AHPs могат да започнат да пускат на пазара само собствениците и малкия бизнес съгласно новите правила, тези планове вероятно ще се харесат на здрави участници (тъй като покритието ще бъде по-оскъдно от плановете, предлагани на индивидуалните пазари и пазарите в малки групи). Но AHP ще трябва да покрият вече съществуващи условия, доколкото планът покрива състоянието. Те няма да могат да отхвърлят кандидатите поради медицинска история или да им таксуват повече въз основа на вече съществуващи условия.
Също така си струва да се отбележи, че ако сте записани в Medicare и кандидатствате за план Medigap след изтичане на първоначалния ви прозорец за записване в Medicare, застрахователите в повечето държави имат право да вземат предвид вашите съществуващи условия, когато решават дали да приемат заявлението и какъв процент да таксувате (има ограничени специални изключения за периода на записване, но Medigap няма годишен прозорец за регистрация, както другите частни планове за Medicare).
И дори ако кандидатствате за вашия план Medigap по време на първоначалния прозорец за записване - когато вашите премии и допустимост за покритие не могат да се основават на вашата медицинска история, застрахователят на Medigap все още може да изключи вашите съществуващи условия до шест месеца, ако не са имали надеждно покритие преди записване в плана Medigap (имайте предвид, че някои държави ограничават или забраняват това предварително съществуващо състояние на изчакване и някои застрахователи решават да не го налагат).
Освен това няма федерално изискване плановете Medigap да бъдат гарантирани за хора под 65-годишна възраст и отговарящи на условията за Medicare поради увреждане. Някои държави изискват застрахователите на Medigap да предлагат покритие с гарантирана емисия на тези регистрирани, но премиите често са значително по-високи от премиите, които се прилагат за хора на възраст над 65 години.
Ако ACA бъде отменен или отменен, дали съществуващите условия отново ще станат проблем?
През цялата 2017 г. републиканците в Конгреса работиха за отмяна на ACA. В крайна сметка те бяха неуспешни (само индивидуалното наказателно наказание беше отменено, в сила през 2019 г., съгласно условията на Закона за данъчните облекчения и работни места).
Но американският закон за здравеопазването (AHCA) все пак прие Камарата на представителите през 2017 г., въпреки че не успя в Сената. Първоначалната версия на AHCA щеше да запази предишните защитни условия, но поправката на MacArthur измени законопроекта, за да позволи на държавите да се откажат от някои потребителски защити на ACA. По-специално, държавите биха могли да позволят на застрахователите да начисляват по-високи премии в индивидуален пазар, когато кандидатът е имал предварително съществуващо състояние и не е поддържал непрекъснато покритие за 12-те месеца преди записването в новия план.
Поправката на MacArthur в AHCA също би позволила на държавите да променят определението за основни ползи за здравето, така че да могат да се продават по-оскъдни планове.Това би повлияло косвено на хора със съществуващи условия, тъй като плановете, които включват покритие за техните условия, може да са станали недостъпни или прекомерно скъпи.
Версиите на законодателството на Сената, въведени през 2017 г., използваха различни подходи по въпроса за съществуващите условия. Като цяло, докато темата за разговор обикновено беше, че хората със съществуващи условия ще бъдат защитени, реалността беше, че те може да не са били. Обща тема беше идеята да се даде на държавите по-голяма гъвкавост да променят дефиницията на основните ползи за здравето или да блокират предоставянето на финансиране от ACA на държавите и да им позволят да разработят свои собствени решения.
Републиканските депутати разгледаха накратко възможността за поредното усилие за отмяна на ACA през 2018 г., но не продължиха напред с него и Камарата премина към демократично мнозинство след изборите през 2018 г., като засега оттегли възможността за отмяна на ACA. [Към 2020 г. някои демократи настояват за разширяване на обхвата на едноплатеца; технически това може да се счита за отмяна на ACA, но това няма да възстанови правилата до стандартите преди ACA по отношение на вече съществуващи условия.]
Но президентът Тръмп и водещите републикански депутати продължават да изразяват желание да отменят ACA и многократно са посочвали, че все още работят по детайлите на план за замяна. Законодателен подход за отмяна на ACA би се случил само ако републиканците възвърнете контрола над Камарата и поддържайте контрола над Сената и Белия дом. Съществува обаче и опасението, че искът Калифорния срещу Тексас (известен преди като Тексас срещу Азар) може да доведе до отмяна на ACA, което ще сложи край на защитата на закона за хора с предварително съществуващи условия. Повечето правни експерти са съгласни че аргументът е разтегнат, но администрацията на Тръмп реши да не защитава ACA от тази правна атака, оставяйки защитата на генерални адвокати от ръководените от Демократическата държава държави. Делото ще бъде разглеждано от Върховния съд по време на мандата, който започва през есента на 2020 г., като решение се очаква през 2021 г.
На фона на критиките относно потенциалното елиминиране на съществуващи защити на състоянието, сенатор Кори Гарднър (R, Колорадо) въведе Закона за защита на съществуващите условия от 2020 г. Законодателството е доста кратко и просто: В него се посочва, че индивидуални и групови здравни застрахователи няма да бъде позволено да налагат изключения от съществуващи условия, да използват медицинско поемане, за да определят премии, или „по друг начин да изключват предимства, да определят лимити или да увеличават таксите въз основа на някакво предварително съществуващо състояние или здравен статус“.
Макар това да звучи като ясни защити от предварително съществуващи условия, важно е да се разбере, че не би било особено полезно само по себе си, ако приемем, че ACA трябва да бъде отменено (и за да бъде ясно, законодателство като това би било необходимо само ако ACA трябваше да бъдат отменени, тъй като ACA вече включва всички тези съществуващи защити за състоянието). За да се защитят истински хората с предварително съществуващи заболявания, трябва да се изискват здравни планове, които да покриват съществени ползи за здравето, трябва да се предоставят субсидии за премии, за да се направи покритието достъпно, премиите не могат да варират в зависимост от медицинската история, съществуващите условия трябва да бъдат изцяло покрити като всяко друго медицинско състояние и покритието трябва да е гарантирано. Законопроектът на Гарднър не разглежда основните здравни ползи или субсидии, за да направи покритието достъпно. В резултат на това тя наистина не би защитила хората с предварително съществуващи условия, ако ACA трябваше да бъде отменен.
Премахването на съществуващите защитни условия е анатема за повечето хора, тъй като тази защита обикновено е една от най-популярните разпоредби на ACA. Но това също е фактор, който е причинил увеличаване на премиите на индивидуалния пазар и някои американци биха искали да видят по-малко здрави защити за хора с предварително съществуващи условия, в търговията за по-ниски общи премии.
За момента обаче всички защити на потребителите на ACA остават напълно на място, докато потребителите пазаруват на пазара, съвместим с ACA (на борсата или извън борсата). Отвореното записване започва на 1 ноември всяка година в повечето щати и приключва на 15 декември същата година, като покритието влиза в сила от 1 януари. Това е вашата възможност да закупите индивидуално покритие на пазара и вашата медицинска история няма да бъде фактор за вашето право или вашата премия.
Ако вашият работодател предлага здравна застраховка, той ще проведе годишен отворен период за записване, когато можете да се регистрирате или да промените покритието си. Съгласно правилата на HIPAA служителите не могат да бъдат отхвърлени за покритие в резултат на тяхната медицинска история. И съгласно правилата на ACA, предшестващите условия на изчакване не могат да се прилагат към покритието на служителя, дори ако те не са имали покритие преди записване в плана на работодателя (имайте предвид, че новите служители все още могат да имат период на изчакване до три месеца преди да отговарят на условията за покритие, но след като бъдат включени в здравния план, това не може да изключи техните съществуващи условия).
Специалните периоди за записване също са възможност за получаване на покритие за вече съществуващи условия, съгласно индивидуални пазарни планове или планове, спонсорирани от работодателя. Повечето от квалифициращите събития, които предизвикват специален период на записване, са еднакви за двата вида покритие, но има някои разлики.