Съдържание
Отказ от здравна застраховка се случва, когато вашата здравноосигурителна компания откаже да плати нещо.Известен също като отказ на иск, вашият застраховател може да откаже да плати за лечение, тест или процедура, след като сте го направили или докато търсите предварително разрешение, преди да получите здравната услуга.
Защо здравните застрахователи издават откази
Има буквално стотици причини, поради които здравният план може да откаже плащане за здравна услуга. Някои причини са прости и сравнително лесни за отстраняване, докато други са по-трудни за справяне.
Честите причини за откази на здравно осигуряване включват:
Грешки в документацията или обърквания
Например кабинетът на вашия лекар е подал иск за John Q. Public, но вашият застраховател ви е посочил като John O. Public.
Въпроси относно медицинската необходимост
Застрахователят смята, че заявената услуга не е медицинско необходима. Има две възможни причини за това:
- Наистина не се нуждаете от исканата услуга.
- Нуждаете се от услугата, но не сте убедили здравния си застраховател в това. Може би вие и вашият лекар трябва да предоставите повече информация за това защо имате нужда от исканата услуга.
Контрол на разходите
Застрахователят иска първо да опитате друг, обикновено по-евтин вариант. В този случай много пъти исканата услуга ще бъде одобрена, ако първо опитате по-евтината опция и тя не работи (стъпков терапия за лекарства с рецепта е често срещан пример за това).
Услугата просто не е обхваната от вашия план
Заявената услуга не е покрито обезщетение. Това е често срещано за неща като козметична хирургия или лечения, които не са одобрени от FDA. Също така често се случва, ако сте закупили план, който не е регулиран от правилата на Закона за достъпни грижи (като краткосрочен здравен план или план с фиксирано обезщетение) и по този начин не трябва да покрива услуги, които иначе бихте очаквали здравословно състояние планирате да обхванете неща като лекарства с рецепта, грижи за психичното здраве, грижи за майчинството и т.н.
Проблеми с мрежата на доставчика
В зависимост от това как е структурирана системата за управление на грижите на вашия здравен план, може да имате покритие само за услуги, предоставяни от лекари, и съоръжения, които са част от мрежата на доставчика на вашия план. Ако търсите предварително разрешение за услуга, която да бъде извършена от доставчик извън мрежата, застрахователят може да откаже разрешението, но е готов да го обмисли, ако изберете друг доставчик на здравни услуги.
Като алтернатива може да се опитате да убедите застрахователната компания, че избраният от вас доставчик е единственият доставчик, способен да предостави тази услуга. В този случай те могат да направят изключение и да осигурят покритие (имайте предвид, че доставчикът може да ви балансира за разликата между това, което плаща вашият застраховател и това, което доставчикът таксува, тъй като този доставчик не е подписал мрежово споразумение с вашия застраховател) .
Липсващи подробности
Може би няма достатъчно информация, предоставена с искането или искането за предварително разрешение. Например сте поискали ЯМР на крака си, но кабинетът на Вашия лекар не е изпратил информация за това какво не е наред с крака Ви.
Не сте спазили правилата на вашия здравен план
Да приемем, че вашият здравен план изисква да получите предварително разрешение за конкретен неспешен тест. Извършили сте теста, без да получите предварително разрешение от вашия застраховател. Вашият застраховател има право да откаже плащане за този тест - дори ако наистина сте се нуждаели от него - защото не сте спазили правилата на здравния план.
Във всяка неспешна ситуация най-добре е да се свържете със застрахователя си, преди да планирате медицинска процедура, за да сте сигурни, че спазвате всички правила, които те имат относно мрежите на доставчиците, предварително разрешение, стъпкова терапия и т.н.
Какво да направя за отказ
Независимо дали вашият здравен план отказва иск за услуга, която вече сте получили, или отказва заявка за предварително разрешение, получаването на отказ е разочароващо. Но отказът не означава, че не сте позволен да има тази конкретна здравна услуга. Вместо това или означава, че вашият застраховател няма да плати за услугата, или че трябва да обжалвате решението и потенциално да го покриете, ако обжалването ви е успешно.
Ако сте готови да платите за лечението сами, от джоба си, вероятно ще можете да получите здравната услуга без допълнително забавяне.
Ако не можете да си позволите да платите от джоба си или ако предпочитате да не го направите, може да потърсите причината за отказа, за да видите дали можете да го отмените. Този процес се нарича обжалване на отказ и може да бъде извършен заедно с отказ за предварително разрешение или отказ на иск след обслужване.
Всички здравни планове разполагат с процес за обжалване на откази, който е кодифициран от Закона за достъпни грижи. Процесът на обжалване ще бъде описан в информацията, която получавате, когато бъдете уведомени, че вашето искане или искане за предварително разрешение е отказано . Следвайте внимателно процеса на обжалване на вашия здравен план. Записвайте добре всяка стъпка, която сте предприели, кога сте я предприели и с кого сте разговаряли, ако правите нещата по телефона.
Ако не можете да разрешите проблема, като работите вътрешно в рамките на здравния си план, можете да поискате външен преглед на отказа. Това означава, че правителствена агенция или друга неутрална трета страна ще прегледа отказа ви.