Разбиране на пулове с висок риск, работещи за здравно осигуряване

Posted on
Автор: Morris Wright
Дата На Създаване: 1 Април 2021
Дата На Актуализиране: 1 Ноември 2024
Anonim
97% Owned: How is Money Created | Documentary Film
Видео: 97% Owned: How is Money Created | Documentary Film

Съдържание

Преди Закона за достъпни грижи в много щати работеха високорискови басейни, осигуряващи покритие на хора, които не бяха в състояние да получат здравна застраховка поради медицинската си история. Съгласно ACA на отделни пазарни застрахователи вече не е разрешено да използват медицинско поемане, така че хората не могат да бъдат отхвърлени поради съществуващите преди това условия. В резултат на това необходимостта от високорискови пулове е много по-малко настоятелна, отколкото някога, въпреки че има няколко държави, в които високорисковите пулове все още осигуряват важно допълнително покритие за някои бенефициенти на Medicare.

Предварително съществуващи условия: Поглед назад

Повечето американци получават здравно осигуряване чрез работодател или правителствена програма като Medicaid, Medicare и CHIP.

Но към 2018 г. близо 16 милиона души са закупили собствени здравни застраховки на индивидуалния застрахователен пазар, включително планове, закупени на борсите за здравно осигуряване, както и планове, които хората са закупили директно от застрахователни компании. Индивидуалният пазар предлага планове за хора, които трябва да си купят собствено покритие по различни причини. Някои са самостоятелно заети, други са се пенсионирали преди да отговарят на условията за Medicare, други са наети от малък бизнес, който не предлага спонсорирано от работодателя здравно осигуряване.


Преди Закона за достъпни грижи хората, които са закупили собствена здравна застраховка, не са получавали същите разпоредби с гарантирана емисия, на които са се ползвали хората, които са получили покритието си от работодател или държавна програма. Правилата на HIPAA, приложени през 80-те години, гарантираха, че човек може да премине от един план, спонсориран от работодателя, към друг, независимо от медицинската история, но тези правила не се разпростират върху индивидуалния пазар. Когато хората закупуват покритие сами, застрахователите във всички държави, с изключение на пет, могат да използват медицинско поемане, за да определят дали кандидатът отговаря на условията за покритие - и ако да, на каква цена.

Така че, ако кандидатът беше здрав, получаването на индивидуално покритие на пазара беше пряк процес. Но за кандидати със значителни предварително съществуващи условия беше много по-сложно. Някои състояния, като МС, инвазивен рак, хемофилия, болест на Crohn и дори значително затлъстяване, неизменно биха довели до отхвърляне на заявлението от всеки отделен застраховател на пазара. предлага здравна застраховка и не може да поеме по предприемачески път или дори да работи за малък работодател, който не предлага здравна застраховка.


Пулове с висок риск

Държавите създадоха високорискови пулове, най-вече през 80-те и 90-те години, като решение на този проблем. Те далеч не бяха перфектни, но определено по-добри от нищо. По време на обсъждането на ACA, 35 държави са създали специални програми за жителите, на които е било отказано покритие (или са предложили план на по-висока цена или със специфични предишни условия за изключване на ездачи) от частни застрахователи поради проблеми, свързани със здравето. Тези високорискови групи са създадени, за да гарантират, че хората ще могат да се запишат в здравен план, независимо от техния здравен статус.

Но спецификата варира значително в отделните щати по отношение на ценообразуването и наличността на плана.

Високорисковите здравни планове бяха много скъпи за една държава. Поради това високорисковите пулове обикновено начисляват премии, които са доста над средните разходи за сравнима полица, продавана на частния индивидуален пазар (обикновено 125 до 200% от цената на частния план). Държавата също ще трябва да покрие значителна част от разходите чрез държавни приходи и оценки на застрахователи, предлагащи частни планове в държавата.


Обикновено високорисковите пулове предлагат от два до осем здравни плана чрез договор между държавата и една или повече частни здравноосигурителни компании. Така че личните карти на членовете и мрежовите планове може да са включили името на известна частна застрахователна компания, въпреки че планът се управлява от държавата и има правила, които не са същите като частния застрахователен пазар.

В допълнение към месечната премия, пуловете с висок риск също бяха проектирани да включват разходи от джоба, като годишни самоучастия, доплащания и съзастраховане. В някои щати самоучастията и разходите от джоба при високорисковия пул бяха особено високи.

Пулове с висок риск и ACA

ACA до голяма степен елиминира необходимостта от високорискови пулове, като изисква от отделните здравни застрахователи на пазара да приемат всички кандидати (по време на открито записване или специален период на записване), независимо от медицинската история.

ACA беше влязъл в сила през 2010 г., но разпоредбите, изискващи застрахователите да спрат да използват медицинско поемане, влязоха в сила чак през 2014 г. Така че за междинното време ACA създаде свои собствени високорискови пулове, известни като предварително съществуващ план за застраховка на условията ( PCIP), което позволи на хората с предварително съществуващи условия да получат покритие преди 2014 г. PCIP покритието приключи в началото на 2014 г., след като индивидуалното покритие с гарантирана емисия беше достъпно чрез частни здравни планове във всяка държава.

По-голямата част от държавните високорискови басейни, които са функционирали преди Закона за достъпни грижи, са прекратили дейността си сега, след като жителите могат да получат покритие по частни планове вместо това. Но някои високорискови пулове остават да функционират.

Една важна причина за това? Плановете Medigap (планове за добавки на Medicare) не са с гарантирано издаване в повечето щати, след като първоначалният шестмесечен прозорец за регистрация на човек се затвори. Така че, ако човек се запише в Medicare, но не Medigap и след това иска да получи план Medigap няколко години по-късно, застрахователите в повечето държави могат да използват медицинско поемане, за да определят допустимостта и цените.

Освен това федералният закон не изисква застрахователите на Medigap да предлагат всякакви вид гарантирано издание на бенефициенти на Medicare, които са на възраст под 65 години и отговарят на условията за Medicare поради увреждане (това представлява около 16% от над 60 милиона души с Medicare). Повечето държави са въвели правила, изискващи застрахователите на Medigap да предложи поне някои планове на гарантирана емисия на бенефициенти на Medicare, които са под 65 години. Но няколко държави разчитат на своите високорискови пулове преди ACA, за да предложат покритие на Medicare Supplement за хора, които не могат да се класират за план Medigap на частния пазар поради предварително съществуващи условия. Те включват Аляска, Айова, Небраска, Ню Мексико, Северна Дакота, Южна Каролина, Вашингтон и Уайоминг.

  • Дял
  • Флип
  • електронна поща
  • Текст