Съдържание
- Какво е съзастраховане?
- Максимум извън джоба
- Ето пример за това как работи съзастраховането:
- Изчисляване на Вашето съзастраховане по здравно осигуряване
- Medicare част Б съзастраховане: Изключение от правилото за максимален изход от джоба
Какво е съзастраховане?
Повечето здравноосигурителни полици изискват пациентът да плаща процент от разходите за покрити здравни услуги, след като годишното приспадане е изпълнено. Това е съзастраховане. Съзастраховането често възлиза на около 20% до 30% от това, което здравният план одобрява. Тогава здравният план ще плати останалите 70% до 80%. Процентът на съзастраховане обикновено се прилага в допълнение към самоучастието, което трябва да бъде платено, преди застрахователната компания да изплати каквото и да било от тяхната страна. Едва след като франшизата бъде изплатена изцяло, вие ще споделяте разходите за вашата грижа със здравния си план, като плащате съзастраховане (това не се отнася за услуги, които са покрити изцяло без франчайза - включително определени превантивни грижи) или за услуги, които са покрити с доплащане - като посещения на лекар при много планове - вместо съзастраховане).
Максимум извън джоба
Съзастраховането се прилага към максималния годишен максимум на джоба на пациента. Годишният максимум извън джоба е най-много, което здравноосигурителната компания може да изиска от пациента да плати като споделяне на разходите (самоучастие, доплащания и съзастраховане) през годината.
Съгласно Закона за достъпни грижи, всички планове, които не са внучени или предоставени, са ограничени от федерално определени максимални граници извън джоба, приложими за лечение в мрежата за съществени ползи за здравето, въпреки че плановете често определят максимуми извън джоба които са по-ниски от федералната граница (за здравните планове за 2020 г. таванът е 8150 долара за физическо лице и 16 300 долара за семейство).
След като приспаданията, доплащанията и съзастраховането на пациента, платени за определена година, достигнат максимума от джоба си, изискванията за споделяне на разходите на пациента са завършени за тази конкретна година. След изпълнението на максимума от джоба, здравният план поема всички разходи за покрити грижи в мрежата през останалата част от годината, което означава, че процентът на съзастраховане на пациента пада до 0%.
Ето пример за това как работи съзастраховането:
Шон има здравен план с приспадане от $ 1,500 годишно и 20% съзастраховане до максимална сума от $ 3,000. През февруари Шон се нуждае от шевове в пръста си и одобрената сума въз основа на договорените цени на мрежата на неговата политика е 2400 долара. Шон трябва да плати първите 1500 долара (приспадането му) и след това той ще плати 20% от останалите 900 долара, които излизат на 180 долара. Това означава, че той ще плати общо 1680 долара за шевовете, а застрахователната му полица ще плати 720 долара.
След това през юли Шон се нуждае от операция на коляното и цената на договорената мрежа за процедурата е 16 000 долара. Шон вече е изпълнил самоучастието си за годината, така че трябва само да плати съзастраховане. Двадесет процента от 16 000 долара са 3200 долара, но Шон не трябва да плаща всичко това, тъй като планът му има максимум 3000 джоба за годината. Той вече е платил $ 1680 за шевовете, така че трябва да плати само още $ 1320 за операцията на коляното (разликата между $ 3000 и $ 1680, които вече е платил). След това неговата застраховка ще започне да покрива 100% от одобрените му претенции през останалата част от годината. Така че за операцията на коляното Шон плаща 1320 долара, а застраховката му - 14 680 долара.
Изчисляване на Вашето съзастраховане по здравно осигуряване
Самоучастията и доплащанията са фиксирани парични суми. По този начин не е много трудно да се разбере колко се дължи. Доплащане от 50 долара за рецепта ще струва 50 долара, без значение колко струва лекарството (повечето здравни планове разделят лекарствата на различни нива, като лекарствата с по-висока цена имат по-висока цена на плащане, а лекарствата с най-висока цена често са покрити със съзастраховане вместо с доплащане ).
Но изчисляването на размера на здравноосигурителното съзастраховане е малко по-сложно, тъй като съзастраховането е процент от общите разходи за услуга, а не определена сума. По този начин съзастраховането ще бъде различно при всяка отделна получена услуга. Ако получената здравна услуга е относително евтина, тогава и размерът на съзастраховането ще бъде относително малък. Ако обаче получената здравна услуга беше скъпа, съзастраховането също ще бъде скъпо.
Но както беше отбелязано в примера по-горе, максималният размер на плана е ограничителният фактор. Ако вашата политика включва 20% съзастраховане, това не означава, че плащате 20% от всичките си разходи през годината - след като разходите ви достигнат максимума за джоба си за годината, не е нужно да плащате повече ( стига да останете в мрежата и да се съобразявате с неща като изисквания за предварително разрешение).
Medicare част Б съзастраховане: Изключение от правилото за максимален изход от джоба
Законът за достъпни грижи въведе правила, които ограничават максимално излезлите от джоба на всички здравни планове (и последващите разпоредби позволяват на плановете за баби да останат в сила; плановете за бабуси също не подлежат на ограниченията на закона за максимумите извън джоба. ).
Но Medicare не се подчинява на правилата на ACA за лимити извън джоба. И Original Medicare сам по себе си (без план на Medigap, допълнителен план, спонсориран от работодателя, или допълнително покритие от Medicaid) няма ограничение на разходите, които не са налични.
Medicare част Б има малка приспадане и след това 20% съзастраховане без ограничение до колко висока може да бъде сметката. Част Б обхваща извънболничната помощ, но това включва някои текущи, скъпи услуги като диализа. Повечето бенефициенти на Medicare имат допълнително покритие (или Medicare Advantage, което има ограничение на разходите извън джоба). Но без допълнително покритие, съзастраховането може да доведе до значителна сума в разходите за джоб.
Medicare част А има приспадане за период на обезщетение, който обхваща 60 дни в болницата, но след това пациентът трябва да започне да плаща част от сметката и няма ограничение за това колко високи могат да бъдат получените разходи на пациента (между другото , Medicare се отнася до дневните разходи на болницата на пациента като „съзастраховане“, но това е фиксирана сума - по-скоро като доплащане, а не като процент от общата сметка). Както е в случая с част Б, таксите от джоба могат да станат неуправляеми в случай на дълъг болничен престой, освен ако пациентът няма допълнително покритие в допълнение към Medicare.
Научете как да изчислявате вашето здравно осигуряване.